Лечение в акушерстве. Современные принципы лечения акушерских кровотечений. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Беременные женщины считаются одной из самых уязвимых категорий пациентов, которые подвержены не только инфекционным и респираторным болезням, но и различным нарушениям в работе внутренних органов. У беременных могут наблюдаться осложнения со стороны нервной, сосудистой и пищеварительной систем, а также эндокринные расстройства, развивающиеся на фоне изменения гормонального фона. Негативные изменения могут возникать и в системе кроветворения, а также гемостазе – биологической системе, обеспечивающей жизнедеятельность организма, поддерживающей жидкое состояние крови и способствующей быстрому восстановлению кожных покровов и слизистых после повреждения.

Довольно распространенной патологией гемостаза во время беременности является ДВС-синдром. Это процесс активного вымывания тромбопластина (внешнего стимулятора процесса коагуляции) из тканей и органов, который приводит к нарушению свертываемости крови. В медицинской практике такое состояние получило название «диссеминированное внутрисосудистое свертывание». Синдром опасен бессимптомным течением и стремительным развитием системной коагулопатии, поэтому все беременные должны наблюдаться у гинеколога или акушера-гинеколога по месту жительства в течение всего срока беременности.

Незначительные расстройства гемостаза, сопровождающими признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, могут объясняться физиологическими процессами, протекающими в организме женщины во время беременности, но в подавляющем большинстве случаев (более 94%) подобная симптоматика является результатом определенных патологий.

Гибель плода

Одной из причин, вызывающих острый ДВС-синдром на любом сроке гестации, является внутриутробная гибель плода и замирание беременности . Это может произойти по ряду причин, но самыми распространенными из них являются:

• прием матерью токсичных препаратов и сильнодействующих лекарств;
• эмболия околоплодными водами (попадание амниотической жидкости в легочные артерии и их ветви);
• предлежание или отслойка плаценты;
• острая алкогольная или наркотическая интоксикация плода;
• опухоли наружного клеточного слоя плаценты (трофобласта).

Одна из причин патологии — гибель плода

Замирание беременности может случиться на любом сроке, но синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания проявляется только через 4-6 недель после антенатальной гибели плода. Патология осложняется острой интоксикацией и высоким риском попадания токсичных продуктов в системный кровоток, что может привести к развитию сепсиса и воспалению костного мозга.

Определить замершую беременность на раннем сроке можно только при помощи ультразвукового исследования, а также анализа крови на уровень хорионического гонадотропина, который будет существенно ниже гестационной нормы. После 20-22 недель заподозрить гибель плода можно по отсутствию шевелений и сердцебиения.

Важно! ДВС-синдром 4 степени может привести к смерти женщины, поэтому при любых признаках, указывающих на возможное прерывание беременности, необходимо сразу обращаться в отделение патологии беременности при районном родильном доме.

Гестоз и начальные признаки преэклампсии

Гестоз («поздний токсикоз») – самая распространенная патология беременных, с которой сталкиваются практически 60% женщин. Гестоз имеет три основных признака, позволяющих диагностировать патологию на ранней стадии:

• стабильное повышение кровяного давления при слабом ответе на проводимую медикаментозную коррекцию;
• обнаружение белка или его следов в моче;
• отеки на лице и конечностях, чаще всего имеющие генерализованную форму.

Женщины с диагностированным гестозом должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, так как прогрессирующие формы патологии могут стать причиной развития преэклампсии – нарушения мозгового кровообращения на фоне позднего токсикоза второй половины беременности. Еще одна опасность гестоза – повреждение клеток эндотелия (однослойных плоских клеток, покрывающих поверхность сердечной полости, лимфатических и кровеносных сосудов). Если целостность эндотелия нарушена, может развиться ДВС-синдром, требующий пристального наблюдения и своевременного оказания неотложной помощи.

Другие причины

Причины возникновения ДВС-синдрома могут иметь инфекционное происхождение. Заражение амниотических вод, затяжные бактериальные инфекции внутренних органов у матери, повышающие риск попадания бактерий и их токсинов в кровяное русло – все это может вызвать нарушение свертываемости и системную коагулопатию, поэтому важно вовремя лечить любые болезни инфекционной природы и выполнять все назначения врача. Некоторые женщины отказываются от приема антибиотиков, полагая, что могут причинить вред будущему ребенку, но уже давно доказано, что последствия использования противомикробных лекарств гораздо легче по сравнению с возможными осложнениями, если инфекция попадет к плоду.

Другими причинами острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания могут быть:

• хирургические операции, выполненные во время беременности с переливанием крови или плазмы (риск увеличивается, если для переливания использовалась кровь, не совместимая по группе или резус-факторов);
• повреждение клеток эритроцитарной или тромбоцитарной массы;
• длительные маточные кровотечения, приводящие к развитию геморрагического шока;
• разрыв матки;
• атония мышц матки (снижение мышечного тонуса);
• медицинский массаж матки.

Инфекционные болезни, ожоги, травмы кожного покрова, шоковые состояния различного генеза, патологии плаценты также могут стать причиной коагулопатии, поэтому беременной важно вовремя проходить назначенные врачом обследования и сдавать необходимые анализы.

Симптомы: когда нужно обращаться к врачу?

Опасность ДВС-синдрома заключается в его практически бессимптомном течении . В большинстве случаев определить патологию можно только после лабораторной диагностики, которая сможет определить гематологические нарушения (изменения химических показателей крови). При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания 3 и 4 степени у женщины могут появляться специфические симптомы, главным из которых является геморрагическая сыпь. Она имеет вид небольшого розового или светло-красного пятна, локализуется на поверхности эпидермиса и появляется в результате разрыва мелких кровеносных сосудов и кровоизлияния под кожу.

К другим признакам, которые могут указывать на необходимость обращения за медицинской помощью, относятся:

• частые кровотечения из носа при отсутствии травм и иных повреждений;
• кровоточивость десен (при условии, что женщина не страдает воспалительными заболеваниями пародонта и периодонта, а также гингивитом);
• кровоподтеки, образующиеся на различных частях тела без воздействия каких-либо повреждающих факторов;
• маточные кровотечения и кровомазанье;
• плохое заживление ран;
• выделение крови в местах введения инъекций.

Женщина также может чувствовать постоянную слабость, у нее нарушается работоспособность, появляется повышенная сонливость. При частых кровотечениях отмечаются постоянные головные боли, головокружение, чувство сдавливания в височной и затылочной зоне. Все эти признаки являются поводом для проведения диагностических мероприятий, поэтому при их возникновении следует сразу обратиться к врачу, ведущему беременность.

Симптомы патологии в зависимости от стадии

Всего выделяют 4 стадии ДВС-синдрома, каждая из которых имеет свои клинические особенности. Для более точной диагностики и определения патогенеза имеющихся нарушений врачу необходимо собрать полный анамнез и провести лабораторную диагностику.

Таблица. Стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и их признаки.

Важно! Тромбогеморрагический синдром 4 степени может привести к массивному внутреннему кровотечению и смерти женщины, поэтому при необходимости стационарного лечения отказываться от госпитализации не стоит.

Лечение: принципы терапии, используемые препараты

Основным фактором терапии ДВС-синдрома является устранение спровоцировавших его причины. Если коагулопатия возникла на фоне внутриутробной гибели плода, женщине назначается кюретаж/вакуумная аспирация (в зависимости от срока беременности). Выбор метода зависит от общего состояния женщины, стадии имеющихся нарушений и других факторов. Для искусственного стимулирования родовой деятельности внутривенно вводится «Окситоцин», вызывающий маточные сокращения и родовые схватки. После извлечения плода из матки женщине назначается курс антибактериальных и противовоспалительных препаратов («Метронидазол», «Ципролет», «Тетрациклин»), а также гематологический контроль в течение 6 месяцев.

При гестозе показан прием препаратов для нормализации кровяного давления. Препаратом выбора во время беременности является «Допегит» (аналог – «Метилдопа»). Это стимулятор центральных адренорецепторов, обладающий выраженным терапевтическим эффектом при эссенциальной и вторичной гипертензии, включая гипертоническую болезнь беременных. Терапевтической дозой считается 250 мг, которые нужно принимать 2-3 раза в день. Длительность лечения определяется индивидуально.

Для борьбы с отеками могут применяться травяные сборы, например, «Бруснивер». Это диуретик растительного происхождения, в состав которого входят плоды шиповника, череда, зверобой и брусничный лист. Сбор оказывает мягкое мочегонное действие и помогает справиться отеками легкой тяжести. Принимать его нужно 2 раза в день в течение 2-3 недель (на стакан кипятка заваривать один пакетик сбора).

При тяжелых отеках врач может назначить «Фуросемид». Это достаточно токсичный диуретик, поэтому принимать его без назначения врача нельзя. Для нормализации работы почек и мочевыводящих путей во время беременности применяется «Канефрон» — антисептик растительного происхождения в форме драже и раствора.

Первая помощь при ДВС-синдроме

В качестве неотложной помощи при остром синдроме диссеминированного свертывание показано внутривенное введение «Гепарина». Его можно вводить струйно или использовать для инфузионного вливания (при помощи капельницы). Начальная доза составляет 5000 МЕ. Поддерживающая терапия предполагает использование инфузомата. Дозировка – 1000-2000 МЕ/час.

Для нормализации состояния терапия может дополняться ингибиторами протеаз («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс»), но использовать средства данной группы можно только по назначению врача.

5 0

Известно, что здоровье человека закладывается ещё в периоде его внутриутробного развития. Многие работы указывают на связь различных заболеваний у детей, особенно таких как аллергии (в том числе нейродермит, бронхиальная астма), хронический бронхит, болезни почек, с нарушениями течения беременности их матерей. Более того, имеются и прямые связи осложнённого течения беременности с уровнем перинатальной смертности.

Длительное нахождение плода в условиях такой токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившиеся же дети, как правило, страдают энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией с формированием хронического гепатита и даже раннего цирроза печени с портальными кровотечениями в течение первого года жизни, хроническим пиелонефритом, отстают в физическом развитии.

Гестоз или токсикоз беременных - это можно сказать единственное заболевание, в название которого включено понятие "токсикоз", однако констатация этого факта ещё далеко не означает, что детоксикация является основным лечебным мероприятием. Вместо мер по целенаправленному выведению патологических продуктов из организма беременной, ей назначается множество различных медикаментов, часто далеко не безразличных для плода.

С другой стороны, очевидно, что вместо введения каких-то дополнительных веществ, следует, напротив, выводить патологические продукты и наилучшим образом это можно осуществить только при помощи эфферентной терапии.

Развитию плода угрожает ещё одна опасность - внутриутробное инфицирование при наличии у беременной синдрома скрытых урогенитальных инфекций - хламидиоза, микоплазмоза, гарденеллёза, поражений вирусами герпеса и цитомегаловируса. В течение жизни женщин до беременности эти инфекции могут не вызывать существенных расстройств и проявляться периодическими обострениями цистита, аднексита, кольпита. Однако во время беременности главная опасность угрожает плоду, вызывая пороки и нарушения его развития, вплоть до прерывания беременности на ранних сроках (т.е., фактически бесплодие), преждевременных родов и даже внутриутробной гибели плода. Однако и родившийся живым, ребёнок имеет признаки серьёзных нарушений функций головного мозга, печени, почек, лёгких.

Основной причиной развития и хронизации этих инфекций, а какой-то мере даже условно патогенных, считают ослабление защитных сил организма женщин. Поэтому наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, которые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также квантовые методы иммуностимуляции. Необходимо заставить организм самостоятельно справляться с этими возбудителями. И действительно, плазмаферез оказался эффективным в лечении невынашивания беременности, обусловленного цитомегаловирусной и герпетической инфекцией.

Эфферентная терапия в состоянии вывести эти патологические продукты экзогенного происхождения, инкорпорированные как в процессе трудовой,деятельности на вредных производствах, так. и в результате проживания на загрязнённых территориях. В случаях бесплодия, вызванного гонадотропными веществами, также показано парное лечение. Если же имелись указания на возможность попадания эмбриотоксичных и тератогенных соединений, то эфферентная терапия должна проводиться женщинам ещё до гестации, поскольку известно, что как закладка основных органов и систем, так и пороки их развития формируются уже в первом триместре беременности.

Плазмаферез помогает своевременно и эффективно вывести из организма беременной антитела при резус-конфликте.

Среди причин невынашивания беременности, кроме описанных выше, играют роль аутоиммунные заболевания, главным образом антифосфолипидный синдром, в лечении которого плазмаферез показывает наилучшие результаты.

Все эти приведенные факты подчёркивают актуальность превентивной детоксикации как перед, так и во время беременности в тех случаях, когда можно ожидать осложнённого течения и патологий плода. Особую значимость эти мероприятия приобретают при указаниях на неблагоприятное течение или исход предыдущей беременности. .

Эклампсия. Нарастание тяжести позднего токсикоза перед родами диктует в ряде случаев необходимость срочного прерывания беременности с целью спасения матери, невзирая на судьбу младенца, поскольку эклампсия, как апофеоз гестоза, грозит токсическим отёком головного мозга (кома, судороги, отслойка сетчатки), токсическим отёком и опеченением лёгких с тяжёлой паренхиматозной дыхательной недостаточностью, нефропатией вплоть до анурии, печёночной недостаточностью. Каждое из этих осложнений, не говоря уже об их одномоментном сочетании, грозит жизни роженицы и требует самых экстренных мер интенсивной терапии. При этом самыми патогенетически обоснованными представляются детоксикация и эфферентная терапия.

Наш собственный опыт проведения этих мероприятий показывает, что детоксикация способствует гораздо более быстрому восстановлению функций поражённых органов, чем традиционно проводимая терапия -медикаментозная, инфузионная, искусственная вентиляция и даже гипербарическая оксигенация. В частности, диурез, даже на фоне полной анурии, может восстановиться уже в течение плазмафереза по мере ликвидации "токсического пресса" с почек, а в ближайшие часы происходит восстановление сознания и воздушности лёгочной паренхимы. Запоздалое проведение детоксикации показывает более замедленную обратную динамику органных поражений.

Как уже отмечалось выше, к тяжёлым осложнениям пре-, интра- и постнатального периодов приводят гестоз, сопровождающийся такой же токсемией плода, усугубляемой его внутриутробной гипоксией, последствия обострений хронической урогенитальной инфекции и резус-конфликтов матери и плода.

Эти осложнения являются основными причинами внутриутробной гибели плода. Они способствуют преждевременным родам, при которых, даже родившийся живым, новорождённый находится в крайне тяжёлом состоянии с комплексом полиорганных расстройств, не поддающихся коррекции ни с помощью искусственной или вспомогательной вентиляции лёгких с кислородом или барокамеры, ни антибиотиков или каких-либо иных медикаментов.

Это происходит потому, что в циркуляции, интерстиции и клетках организма ребёнка находятся в огромных количествах разнообразные токсичные продукты, не дающие возможности восстановить нормальный метаболизм органов и тканей с развитием целого ряда порочных кругов. Токсический пресс не даёт возможности наладить нормальную функцию гепатоцитов, альвеолоцитов, нейронов, паренхимы почек, что тормозит восстановление естественных процессов детоксикации, выделения и газообмена Разорвать эти порочные круги без выведения из организма токсичных продуктов практически невозможно, что и объясняет значительную частоту ранней неонатальной смертности, а якобы выздоровевший ребёнок обречён с детских лет остаться хронически больным, страдающим заболеваниями печени вплоть до цирроза, почек, лёгких, головного мозга, различными проявлениями аллергии и иммунных сдвигов, мало отличающихся от синдрома приобретенного иммунодефицита, т.е. фактически СПИДа.

Разработанный метод шприцевого мембранного плазмафереза дал возможность проводить эфферентную терапию даже новорожденным, в том числе и недоношенным с массой тела от 700г. Показаниями в таких случаях служат осложнённая внутриутробная инфекция, септические осложнения, последствия тяжёлой асфиксии, гипербилирубинемия на почве гемолитической болезни новорождённых. Смертность в этих группах снизилась на 35,3%. Уменьшались и сроки нахождения детей на ИВЛ, необходимости инфузий кардиосимпатомиметиков, начала энтерального питания.

Среди методов эфферентной терапии в акушерстве наиболее безопасным и эффективным является мембранный плазмаферез, который успешно применяется не только в крупных специализированных центрах, но и в любых лечебных учреждениях муниципального звена, включая и роддома.

Прежде чем перейти к частным вопросам, необходимо запомнить два постулата1:

Беременная не должна находиться на спине без валика под правой ягодицей;

Для достижения наилучшего результата тандему анестезиолог=акушер необходимо: общение, координация, взаимодействие, вежливость и, если необходимо, компромисс.

Респираторные изменения в течение беременности

На протяжении всех дыхательных путей отмечают увеличение кровенаполнения капилляров слизистой оболочки. Связанная с этим припухлость слизистой оболочки уменьшает размер голосовой щели. Поэтому для снижения вероятности травмы воздухоносных путей при интубации трахеи и введении зонда в желудок следует использовать эндотрахеальные трубки диаметром 6-6,5 мм и эластичные зонды, а процедуры проводить крайне осторожно.

МОД из=за увеличения ДО возрастает приблизительно на 45%. Нормальное РаСО2 в III триместре составляет около 30 мм рт. ст. ФОЕ уменьшается перед родами примерно на 20%. В этот период почти у 50% беременных ФОЕ меньше объема закрытия. Эти изменения в сочетании с выраженным увеличением потребления кислорода делают беременную более подверженной гипоксемии.

Изменения сердечно-сосудистой системы у беременных

ОЦК существенно возрастает в течение всего периода беременности. Поскольку ОЦП увеличивается в большей степени (на 40-50%), чем возрастание объема эритроцитов (на 20-30%), возникает относительная дилюционная анемия с показателем Ht 32-34%.

УО возрастает в среднем на 25%, ЧСС - на 25%, СВ увеличивается на 50%. Во время родов сокращения увеличенной матки сопровождаются «аутотрансфузией» в материнский кровоток 300-500 мл крови, что приводит к увеличению СВ. АД во время нормально протекающей беременности не повышается, что указывает на снижение ОПСС.

После 20 й недели беременности матка сдавливает аорту и НПВ, особенно в положении на спине (у 90% женщин), хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% беременных. В результате этого снижается венозный возврат, СВ и маточно плацентарный кровоток. Аортокавальную компрессию можно устранить, сместив матку влево (валик под правое бедро и ягодицу).

Повышение внутрибрюшного давления приводит к переполнению эпидуральных вен, в результате чего нередко происходит тромбирование вен в месте введения эпидурального катетера.

Изменения функции центральной нервной системы, происходящие во время беременности

МАК ингаляционных анестетиков во время беременности снижена до 40%, возможно, в связи с изменением концентраций эндорфинов у беременных.

Для достижения у беременной адекватной эпидуральной анестезии требуется меньше местных анестетиков. Причина этого - растяжение эпидуральных вен и уменьшение эпидурального пространства, а также снижение потерь препарата через межпозвоночные отверстия. Низкая концентрация белков в СМЖ увеличивает несвязанную фракцию местного анестетика, что приводит к возрастанию доли свободного препарата. Беременным требуется на 30-50% меньше местного анестетика и при субарахноидальной анестезии.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта, происходящие во время беременности

Беременная матка смещает желудок, что приводит у большинства беременных к желудочно-пищеводному рефлюксу и изжоге. Хотя в течение беременности опорожнение желудка не изменяется, оно замедляется во время родов. У беременных имеется повышенный риск аспирации. Если планируется общая анестезия, то необходимо применение гомогенного антацидного препарата и, возможно, блокатора гистаминовых Н2рецепторов и метоклопрамида, использовать методику быстрой последовательной индукции.

Изменения функции почек во время беременности

Почечный плазмоток и клубочковая фильтрация могут повышаться на 50%, вызывая увеличение клиренса креатинина и уменьшение содерж ания азота мочевины и креатинина в крови.

Показатели тяжести гипертензии при беременности

Необходимо различать хроническую АГ, на фоне которой протекает беременность (чаще ГБ), и АГ, обусловленную беременностью. При АГ, обусловленной беременностью, развивается генерализованное повреждение эндотелия как проявление ПОН.

Диагностика преэклампсии и HELLP-синдрома

Преэклампсия - это СПОН, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные с этим расстройства. По классификации ВОЗ преэклампсия - это состояние, при котором после 20-й недели беременности развивается гипертензия, отеки и протеинурия.

Н2-синдром - форма преэклампсии, вариант ПОН.

Ранние признаки: тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, выраженные отеки. Лабораторные изменения проявляются задолго до описанных жалоб.

1 HELLP синдром: H (hemolysis) - гемолиз, EL (elevated liver function tests) - повышение уровня печеночных ферментов, LP (low platelet count) - тромбоцитопения.

2 Около 20% женщин с эклампсией имеют АД сист.
Лечение преэклампсии и эклампсии

Эклампсия - это однократное или многократное появление судорог (не имеющих отношения к другим мозговым заболеваниям) у больных с преэклампсией во время беременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода.

Радикальное лечение заключается в быстром родоразрешении, через 48 ч после которого симптомы заболевания стихают. До этого момента важно коррегировать артериальную гипертензию, дефицит ОЦП, нарушения свертывания крови, а также предупреждать и купировать судороги.

Преэклампсия

Необходимо четкое разграничение характера АГ:

АГ, на фоне которой протекает беременность;

АГ, обусловленная беременностью.

Первый вариант АГ - гиперволемический, второй - волюм-зависимый, т.е. нуждается в восполнении ОЦК.

Лечение АГ зависит от типа гемодинамики беременной:

Гиперкинетический - СИ > 4,2 л/мин/м2;

ОПСС
????эукинетический - СИ = 2,5-4,2 л/мин/м2;

ОПСС - 1500-2000 дин см–5 с–1;

Гипокинетический - СИ
ОПСС до 5000 дин см–5 с–1.

При гиперкинетическом типе гемодинамики показаны b-блокаторы (анаприлин? 2 мг/кг, антагонисты Са группы изоптина /до 240 мг/сут/). Следует помнить о наличии у анаприлина потенцирующей активности в отношении наркотических и ненаркотических анальгетиков, родоактивизирующего эффекта, обусловленного блокадой b-адренорецепторов матки и повышением чувствительности a-рецепторов к медиаторам и утеротоническим средствам. Анаприлин устраняет чувство страха, напряжения, дает седативный эффект, уменьшает потребность миокарда в О2, являясь противострессовым препаратом.

При гипокинетическом типе гемодинамики препаратами выбора являются апрессин и клофелин. Следует помнить, что гипокинетический вариант кровообращения сопровождается снижением сократительных свойств миокарда (необходимо ЭхоКГ-исследование с определением ФВ - норма 55-75%). Клофелин применяют в дозе??0,075-0,15 мг 3 раза в сутки. Препарат обладает противострессовым действием, значительно увеличивает чувствительность к наркотическим анальгетикам, анксиолитикам и нейролептикам (является мощным анальгетиком, воздействующим на вегетативный компонент боли), является токолитиком.

Внимание! При длительном приеме беременной клофелина у новорожденного возможно развитие гипертонического криза - синдром отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой.

При эукинетическом варианте гемодинамики применяют b-блокаторы, клофелин или допегит (??12,5 мг/кг/сут) в зависимости от величины ФВ.

При всех типах гемодинамики в дополнение к указанным препаратам показано применение антагонистов Са группы нифедипина. Нифедипин применяют в дозе??0,05 мг/кг/сут.

Цель гипотензивной терапии - перевод гипер- и гипокинетического типов кровообращения в эукинетический.

Следует помнить! Антагонисты Са, клофелин и нитраты являются токолитиками, b-блокаторы - стимуляторами. Это необходимо учитывать при подборе гипотензивной терапии для избежания гипо или гипертонуса миометрия.

Допегит в дозе более 2 г/сут может спровоцировать развитие мекониальной кишечной непроходимости у недоношенного новорожденного.

Нельзя допускать резкого снижения АД - страдает маточно-плацентарный кровоток! Проводится инфузионная терапия.

Общее количество воды в организме беременной женщины зависит:

От массы тела;

От акушерской ситуации;

От состояния кровообращения;

От проницаемости эндотелия.

Средняя прибавка воды за время беременности составляет 6-8 л, из которых 4-6 л приходится на внеклеточный сектор. Увеличение ОЦК начинается с 6-8-й недели беременности и достигает максимума к 30-й неделе. ОЦК колеблется от 5,5 до 7% от массы тела. К 20-й неделе беременности ОЦК увеличивается???на 500 мл, к 25-й неделе - на 1000 мл и к 30-40-й неделе - на 1800 мл. ОЦП возрастает на 40-50%, объем форменных элементов крови - на 20- 30%. Уровень Ht в III триместре равен 30-34%. Показатели 40% являются прогностически неблагоприятными.

Вследствие осмодилюции концентрация общего белка плазмы составляет 60 г/л, однако общее количество значительно возрастает. Вследствие изменения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при беременности происходит постоянная задержка Na, но это не ведет к отклонению показателей осмоляльности плазмы за пределы 280-290 мОсм/кг Н2О, что обусловлено гемодилюцией и повышением чувствительности осморецепторов. Таким образом, при доношенной неосложненной беременности (III триместр) формируется новое устойчивое состояние гомеостаза - «норма беременности».

Аналогично «стресс-норме» у хирургических и терапевтических больных целесообразно выделение понятия «норма компенсированной патологии» или сокращенно - «норма патологии» у акушерских больных (В.Н. Серов, 1999). Норма патологии имеет следующий диапазон изменений: нормоосмоляльность - 280-290, компенсированная гиперосмоляльность 290-300, декомпенсированная > 300 мОсм/кг, компенсированная гипоосмоляльность - 275-280, декомпенсированная
Очевидно, что большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими (ятрогенные осложнения!). Средний объем плазмы у беременных с гестозом легкого течения на 9% ниже «нормы», на 40% - при тяжелом течении. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей инфузионной терапии. Применяют варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции раствором 6 и 10% крахмала в сочетании с управляемой артериальной нормотонией и эфферентными методами лечения.

Критерии безопасности дилюционных методов:

Величина КОД не ниже 15 mm Hg;

Скорость инфузии не более 250 мл/ч;

Скорость снижения АДср не более 20 mm Hg/ч;

Соотношение скорости инфузии и мочеотделения должно быть менее 4.

Крайне опасно использование осмотических диуретиков при преэклампсии и особенно при эклампсии!

Динамику баланса жидкости в организме описал Э.Г. Старлинг, предложив уравнение:

Q = K (Pc = Pi) = r (pc = pi),

Где: Q - транссосудистый ток жидкости;

К - коэффициент фильтрации - количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в 1 мин при увеличении давления на каждый mm Hg;

Рс - гидростатическое давление в капиллярах;

Рi - гидростатическое давление в интерстиции (при беременности увеличивается);

К (Pc – Pi) - составляющая фильтрации - увеличивается при беременности (отеки);

R - коэффициент отражения - характеризует проницаемость мембран, т.е. их способность противостоять току белка;

Pc - онкотическое давление плазмы (снижается даже при нормальной беременности);

Pi - онкотическое давление в интерстиции;

R (pc – рi) - составляющая реабсорбции (при беременности уменьшается).

I период начинается с появлением регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

II период продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка.

III период - с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и оболочек от стенок матки и рождением последа.

Боль в I периоде родов связана с сокращениями матки и расширением канала шейки. Нервные волокна, передающие эти болевые ощущения, входят в спинной мозг на уровне ThX-LI. В конце I и начале II периода родов боль обусловлена растяжением влагалища, промежности, раздражением нервных окончаний наружных половых органов (SII-SIV).

Препараты, используемые во время родов

Вазопрессоры

Идеальный акушерский вазопрессор должен повышать АД матери без уменьшения маточно плацентарного кровотока, оказывать преимущественно b-адреностимулирующее и ограниченное a-адреностимулирующее действие.

Эфедрин - препарат выбора при артериальной гипотензии у беременных.

Адреномиметики (мезатон) и средства, стимулирующие?- и?-адренорецепторы (адреналин и норадреналин) повышают АД матери в ущерб маточно плацентарному кровотоку. Однако есть данные, что мезатон, применяемый в малых дозах, не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Его применяют тогда, когда эфедрин неэффективен или противопоказан. Допамин и добутрекс назначают по строгим показаниям, когда благоприятное воздействие для матери превышает потенциальный риск для плода.

Противопоказания: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, т.к. в этом случае не происходит улучшения показателей гемодинамики при наличии препятствия наполнению желудочков и/или оттоку из них.

Препараты, стимулирующие родовую деятельность

Окситоцин. Увеличивает амплитуду и частоту сокращений миометрия. При в/в болюсном введении в дозе, превышающей 5-10 ЕД вызывает снижение ОПСС на 50%, увеличение ЧСС на 30%, уменьшение АДср на 30%, что может потенциировать гипотензию, вызванную применением растворов местных анестетиков или клофелина. Длительное введение окситоцина необходимо проводить при помощи инфузомата, т.к. бесконтрольное введение кристаллоидов в качестве растворителя приводит к увеличению преднагрузки и интерстициальной гипергидратации, которая часто является главной причиной гипоксии матери и плода.

Алкалоиды спорыньи. В малых дозах увеличивают силу и частоту маточных сокращений, сопровождающихся нормальной релаксацией миометрия. При увеличении дозы развивается длительное тоническое сокращение миометрия. В/в введение метилэргометрина может вызвать генерализованный спазм сосудов (увеличение ОПСС), уменьшение венозной емкости и повышение АД, в результате чего увеличивается гидростатическое давление в капиллярах (в т.ч. и в легочных!). Перечисленные изменения могут провоцировать развитие эклампсии и отека легких у больных с тяжелой формой преэклампсии. Поэтому эти препараты используют только для остановки послеродового кровотечения. Препараты вызывают вазоконстрикцию и артериальную гипертензию.

Препараты Са. СаС12, глюконат Са являются утеротониками. В малых дозах (10% - 2-6 мл) применяют в сочетании с анаприлином для устранения ДРД, в терапевтических - для ускорения сокращения матки и уменьшения объема кровопотери при кесаревом сечении и послеродовом периоде.

15-Метил-ПГF2a. Препарат, который назначают для возбуждения и стимуляции сократительной активности миометрия в различные сроки беременности (родоускорение, искусственное прерывание беременности). Может вызывать преходящую артериальную гипертензию, выраженный бронхоспазм, повышение моторики ЖКТ, тошноту.

Токолитики

Используют для задержки и остановки преждевременных родов.

Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал - ?2адреномиметики.

Абсолютно селективных b2-адреномиметиков нет, все они в той или иной степени стимулируют и b1-рецепторы миокарда. На фоне увеличения СВ к III триместру беременности на 25-50% стимуляция b1-адренорецепторов дополнительно увеличивает СВ до??300%, что в 70% случаев ведет к транзиторным изменениям ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (признаки «ишемии» миокарда). Но кто в роддоме в этот момент фиксирует ЭКГ беременной? При парентеральном введении токолитиков необходим мониторинг пульсоксиметрии (отсутствие цианоза вследствие малого количества восстановленного Hb). Препараты должны вводиться при помощи инфузоматов (точность дозирования и уменьшение вводимых, часто не учитываемых растворов). Антидиуретический эффект ведет к реабсорбции Na и воды (ограничить прием Na), уменьшается коллоидно осмотическое давление плазмы (при КОД пл. ???12 mm Hg велика вероятность развития отека легких!). К 3-му часу инфузии токолитиков максимально повышается уровень глюкозы и инсулина, что ведет к гипокалиемии и кетонемии. Накопление перечисленных метаболитов может закончиться развитием гиперосмолярного синдрома. У родившихся детей необходим контроль гликемии в течение суток! Частота отека легких при терапии b-адреномиметиками - до 4%. Сочетанное применение b-адреномиметиков и кортикостероидов значительно повышает риск его развития.

Профилактика перечисленных осложнений:

Назначение b-адреномиметиков по строгим показаниям;

Ограничение (всей!) вводимой жидкости до 1,5-2,5 л/сут;

В качестве растворителя использовать 0,25% хлорид натрия или 5% раствор глюкозы;

Начинать инфузию или п/о прием препаратов с минимальных доз. По возможности в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, MgSO4 и прогестероном, позволяющими уменьшить их дозу;

Проводить анестезию спустя 2 ч после прекращения инфузии или 12 ч после последнего приема таблетированной формы препаратов, отдавать предпочтение регионарным методам.

Магния сульфат - наиболее часто применяемый для лечения преэклампсии препарат, также весьма эффективен как токолитик.

Индометацин и блокаторы кальциевых каналов также обладают токолитической активностью, их применяют в отдельных случаях.

Анестезия и аналгезия при родоразрешении через естественные родовые пути

Дополнительная медикаментозная терапия. Применяют наркотические анальгетики (промедол, Фентанил, натрия оксибутират, буторфанол), в небольших дозах могут быть использованы препараты с седативным действием (дипразин и др.). Используют также НСПВП.

Эпидуральная аналгезия (см. «Регионарная анестезия»). Ее цель - обезболивание без существенного моторного блока. Могут быть использованы растворы лидокаина 1%, бупивакаина 0,25%, ропивакаина (Наропина) 0,2%.

Спинальная анестезия. «Седловидный блок» вызывает моторную блокаду, нарушающую родовую деятельность. Его используют для срочного обезболивания при наложении акушерских щипцов или для ушивания разрывов влагалища либо прямой кишки, а также для отделения приращенной плаценты. Возможно использование малых доз липофильных опиоидов в сочетании с малыми дозами местных анестетиков (суфентанил 10 мкг или фентанил 25 мкг с 1,25-2,5 мг бупивакаина).

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Этот вид анестезии в связи с быстрым эффектом используют или в начале родов, или непосредственно перед изгнанием плода.

Анестезия при кесаревом сечении

Укладка больной на столе с валиком под правой ягодицей.

Спинальная анестезия. Быстрый и надежный способ анестезии при отсутствии противопоказаний. Используют 0,5% раствор бупивакаина на основе глюкозы (Marcaine spinal heavy 0,5%). Даже при уровне блокады ThIVбеременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к местному анестетику опиоидов в небольших дозах (фентанил 10-25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений.

Эпидуральная анестезия при плановом кесаревом сечении представляет приемлемую альтернативу. Используют 0,5% раствор бупивакаина и 2% раствор лидокаина. После пережатия пуповины для обеспечения п/о обезболивания можно ввести эпидурально 3 мг морфина. Риск артериальной гипотензии при выполнении центральных блокад для кесарева сечения выше, чем для применения их для аналгезии в родах. В связи с этим необходимо превентивное введение кристаллоидов и/или крахмалов 1200-1500 мл.

Общая анестезия - метод выбора при экстренном кесаревом сечении, когда регионарная анестезия противопоказана, а также если ожидается значительная кровопотеря.

Методика:

В плановой ситуации перед вводным наркозом - ранитидин 150 мг или циметидин 40 мг или 300 мг в/м за 6-12 ч до индукции, церукал 10 мг за 1,5 ч до индукции, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин;

В экстренной ситуации - ранитидин 50 мг или циметидин 200 мг в/в или в/м, как только принято решение об операции, церукал - вслед за Н блокатором - 10 мг в/в, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин;

Ввести в/в катетер большого диаметра (1,7 мм);

Установить катетер в мочевой пузырь;

Стандартный мониторинг;

Беременную укладывают на спину и смещают матку влево (валик под правую ягодицу);

Преоксигенация 100% О2 3 мин;

Если нет противопоказаний - калипсол в/в???1 мг/кг или 4-5 мг/кг тиопентал натрия (или их сочетание 0,5 и 2 соответственно), 1,5 мг/кг сукцинилхолина (желательно, чтобы общая доза сукцинилхолина не превышала 180-200 мг до извлечения плода), интубация трахеи с проведением приема Селлика;

До извлечения ребенка - 50% закиси азота и кислорода, инфузия сукцинилхолина или введение недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурий);

Избегать гипервентиляции из-за отрицательного влияния на маточный кровоток;

После отделения плаценты и выделения последа - в/в инфузия окситоцина (5-10 ЕД);

После пережатия пуповины перейти к анестезии с использованием наркотических анальгетиков: НЛА или атаралгезия.

Принципы инфузионно трансфузионной терапии

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях представлен в таблице.

* Средняя кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении - 650-1000 мл.

Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазменных факторов свертывания крови.

Трансфузия эритроцитарной массы - при снижении Hb
????Показания для трансфузии тромбоцитарной массы - уменьшение количества тромбоцитов
????Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть не ниже чем 2:1, объем декстранов не должен превышать 20 мл/кг.

Основная цель коррекции кислотно основного состояния при гемморагическом шоке - предупреждение снижения КОД ниже 15 mm Hg и увеличение дискримента осмоляльности более 40 мОсм/кг.

Растворы глюкозы интраоперационно применяют только у беременных с риском развития гипогликемии. Наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и дыхания требует индивидуального подхода как к анестезии, так и к инфузионной терапии.

Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

Задачи анестезиолога:

Сохранение беременности;

Поддержание маточно плацентарного кровотока;

Исключение препаратов с тератогенным действием (ингаляционные анестетики опасны для беременных, работающих в операционной, т.к. возмож ны множественные пороки развития. Тератогенными свойствами обладают также бензодиазепины (хлозепид, диазепам, лоразепам и др.) и местный анестетик прилокаин).

Отложить плановую операцию до 6 й недели после родов, а более срочные вмешательства - на II и III триместры;

При любых хирургических вмешательствах - консультация акушера гинеколога;

По возможности использовать различные варианты регионарной анестезии, особенно - спинальную анестезию (действие м/а на плод, риск аспирации и нарушения проходимости дыхательных путей минимальны);

После16-й недели беременности в зависимости от локализации операционного поля можно проводить мониторинг состояния плода;

Для диагностики преждевременных родов использовать токодинамометр.

Сердечно-легочная реанимация во время беременности

Трудности при проведении реанимационных мероприятий:

После 24-й недели беременности сдавление аорты и нижней полой вены беременной маткой значительно снижает венозный возврат, так что закрытый массаж сердца может оказаться неэффективным;

Увеличенная потребность в кислороде повышает вероятность гипоксии даже при адекватной перфузии;

Увеличенные молочные железы и смещение органов брюшной полости кверху делают адекватный закрытый массаж сердца трудно выполнимым (или менее эффективным).

Действия при остановке кровообращения у беременных:

Немедленно интубировать трахею;

Отклонить матку влево (этот прием обязателен в случае остановки кровообращения при сроке беременности > 24 недель и сразу после родов);

Немедленно вызвать неонатолога в связи с угрозой рождения соматически тяжелого и, возможно, недоношенного ребенка;

Стандартная схема поддержания сердечной деятельности и других жизненно важных функций;

Если попытки реанимации в течение 4 мин оказались безуспешными, для уменьшения аортокавальной компрессии и увеличения шансов выживания матери и плода рассмотреть возможность выполнения кесарева сечения (при времени родоразрешения, превышающем 5 мин, шансы плода на выживание резко уменьшаются);

При неадекватной перфузии рассмотреть возможность проведения открытого массажа сердца;

При тяжелых осложнениях, обусловленных внутрисосудистым введением бупивакаина или массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), обсудить показания к ИК. ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

В разделе изложены современные представления о лечебных физических факторах и реакциях женского организма на их применение. Освещены вопросы деонтологии. Подробно представлены принципы и тактика лечения физическими средствами, методика и техника проведения процедур, требования техники безопасности. Изложены современные физические методы лечения основных гинекологических и послеродовых заболеваний и болезней беременных. Предназначено для средних медицинских работников, в первую очередь - бальнеофизиотерапевтических отделений (кабинетов) внекурортных лечебно-профилактических учреждений.

Физические методы лечения являются одним из компонентов комплексной профилактики и терапии болезней беременных, послеродовых и гинекологических заболеваний, а также медицинской реабилитации больных. В зависимости от этиологических, патогенетических, клинических особенностей основного и сопутствующего патологического процесса, от индивидуальных ответных реакций организма больного физические факторы могут быть основным, дополнительным или вспомогательным компонентом общего комплекса лечебных мероприятий, включающего медикаментозные средства, психотерапию, диетическое питание, лечебную гимнастику, некоторые оперативные вмешательства и др. Мы поставили целью ознакомить средних медицинских работников с современными физическими методами лечения в акушерстве и гинекологии, обратив особое внимание на те из них, которые начали использовать лишь в последние годы. Многие представленные методики и варианты дифференцированной физиотерапии ряда заболеваний разработаны нами.

Поскольку раздел предназначен в первую очередь сотрудникам внекурортных лечебно-профилактических учреждений, методики, применяемые в основном на курортах, изложены очень кратко. Методика и техника остальных процедур с целью внедрения их в практику указаны более детально. При описании частных вопросов физических методов лечения особо подчеркнуты различные варианты дифференцированного использования физических факторов, что позволит среднему медицинскому персоналу лучше представить индивидуализированный характер современной физической терапии. За основу лечебных рекомендаций взят многолетний опыт Всесоюзного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (директор - академик АМН СССР, профессор Л. С. Персианинов) Министерства здравоохранения СССР. Все упоминаемые аппараты для проведения лечебных воздействий-процедур, часто неудачно называемых «сеансами», являются отечественными и находятся в серийном производстве или подготовлены к нему.

Принципиально важная методическая особенность - изложение ряда сложных вопросов теории, принципов и тактики физической терапии, без знания и понимания которых работа среднего медицинского персонала теряет необходимый творческий характер и приобретает черты механического исполнительства. Нередко знания и умение средних медицинских работников недооценивают, забывая об их хорошей профессиональной подготовке. Мы убеждены, что в современных условиях средний медицинский персонал должен знать не только, как проводить ту или иную процедуру, но и почему данной больной назначили именно это воздействие, каких реакций организма женщины на лечение следует ожидать, как их правильно клинически расценивать.

Опыт работы группы физиотерапии ВНИИАГ МЗ СССР свидетельствует о том, что хорошая теоретическая подготовка среднего медицинского персонала не только обеспечивает высокое качество проведения сложных лечебных воздействий, но и является постоянным моральным стимулом к повышению квалификации с элементами научного поиска. Надеемся, что данная работа будет способствовать повышению эффективности и улучшению качества использования физических методов лечения в акушерстве и гинекологии.

Часть I. Общие вопросы применения лечебных физических факторов в акушерстве и гинекологии
Глава 1. Лечебные физические факторы, применяемые в акушерстве и гинекологии


Глава 2.
Глава 3.
Глава 4.
Глава 5.
Глава 6.


Глава 7.

Часть II. Частные вопросы применения лечебных физических факторов в акушерстве и гинекологии
Глава 8. Физические методы профилактики и лечения патологии беременных и послеродовых заболеваний

Автор - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, руководитель группы физиотерапии Всесоюзного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения СССР. Имеет более 60 научных работ по вопросам лечения физическими факторами в акушерстве и гинекологии.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии

На тему: «Экстакорпоральные методы терапии в акушерстве»

Волгоград 2008

Эфферентные или экстракорпоральные методы лечения в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое постоянство внутренней среды, являющееся непременным условием функционирования органов и систем организма. Он сохраняется несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, происходящие в процессе жизнедеятельности организма. Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма - тканевой жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией многих органов, которые способны выводить из организма продукты обмена и производить необходимые биологически активные вещества в должном количестве и соотношении. Нарушение функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно влекут за собой изменения состава жидкостной основы организма и нарушение физиологических процессов других органов и систем.

Эфферентные методы лечения основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации (конвекции), сорбции, гравитации (центрифугирования) (табл. 1).

Табл. 1 Классификация методов гемафереза (экстракорпоральных методов лечения) по принципу действия.

Каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной массой, гемосорбция (ГС) и плаз-мосорбция (ПС) - в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 Д). Плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация - только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеины низкой плотности и иммуноглобулины. Иммуносорбция способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе извлекаются различные клетки крови.

Известно, что здоровье человека закладывается еще в период его внутриутробного развития. Многие работы указывают на связь различных заболеваний у детей, особенно таких, как аллергии (в том числе нейродермит, бронхиальная астма), хронический бронхит, болезни почек, с нарушениями течения беременности их матерей. Более того, имеются и прямые связи осложненного течения беременности с уровнем перинатальной смертности.

Длительное нахождение плода в условиях токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившийся же живым ребенок будет страдать энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией, хроническим пиелонефритом, будет отставать и в физическом развитии.

Показания к проведению экстракорпоральных методов детоксикации:

· Токсикоз беременных,

· Синдром скрытых урогенитальных инфекций у беременной женщины (во избежание внутриутробного инфицирования плода),

· Резус-конфликт,

· Антифосфолпидный синдром,

· Холестатический гепатоз и др.

Методы лечения, основанные на процессе диффузии

Высокая эффективность применения ГД в настоящее время обусловлена высокой проницаемостью и клиренсом диализной мембраны по креатинину и мочевине.

Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффузии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин. Последовательная ультрафильтрация с ГД позволяет разделить процессы ГД и ультрафильтрации у беременных с нестабильной гемодинамикой, плохо переносящих ультрафильтрацию из-за снижения осмоляльности крови.

ПД является перспективным методом лечения почечной недостаточности, особенно широко распространенным за рубежом. Преимуществами метода являются простота применения, возможность использования в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.

Методы лечения, основанные на процессе фильтрации (конвекции)

С 70-х годов в практической медицине используются методы изолированной ультрафильтрации (ИУФ) и гемофильтрации (ГФ).

Данные методы успешно применяются у беременных с почечной недостаточностью, при лечении сердечной недостаточности, при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях, резистентности к диуретикам для устранения гипергидратации, при лечении нефротического синдрома, ги-перосмоляльной коме, при тяжелых экзогенных интоксикациях, при гнойно-септических осложнениях.

Механизм их действия заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости (гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для больного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, особенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно, трудно прогнозируется и может вызвать изменения электролитного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях сердечного ритма. ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, удалять с заданной скоростью, в нужном объеме и при необходимости прекратить его, приводя к устранению гипергидратации, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая переносимость ИУФ обусловлена стабильным электролитным составом и осмоляльностью плазмы, повышением онкотического давления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло.

Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и печеночной недостаточности, отравлениях и злокачественной гипертонии.

Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10-20 раз) и может составлять 20-80 л, что сравнимо с общим объемом воды в организме, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).

Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40-50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмомоляльности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7-2,0 м 2). Положительными моментами гемофильтрации являются также снижение при ее применении гиперфосфатемии, гипертриглицеридемии и выраженное снижение концентрации средних молекул.

Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ перспективно при лечении беременных женщин с недостаточностью кровообращения, гестозами первой и второй половины беременности, особенно на фоне патологии печени и почек, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.

Для гемофильтрации и гемодиафильтрации используются гемо- и диафильтры с коэффициентом ультрафильтрации более 20 мл/ч/ мм рт. ст., площадью 0,7-1,8 м 2 и более. При гемофильтрации фильтр подключается в вено-венозный контур, налаживается региональная или общая гепаринизация шприц-насосом. Система собирается таким образом, чтобы задействовались два перфузионныхнасоса: первый - по крови, второй - для перфузии замещающего раствора. При этом, в зависимости от типа имеющейся аппаратуры, может быть использован режим синхронизации. В перфузионный контур включают также термостабилизирующее устройство.

Для проведения гемодиафильтрации необходимо оснащение аппаратурой для гемодиализа типа «Фрезениус» А2008/4008/НДФ, A2008+ABG-2nflp.

Плазмофильтрация - новый раздел гравитационной хирургии крови. Первые публикации появились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криоглобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, полинейропатии.

При плазмофильтрации после разделения крови на аппарате эритромасса сразу возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с высокой молекулярной массой (IgM, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фракция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет потенциальный риск аллергических реакций на белковые препараты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных инфекций с чужеродной плазмой. Плазмофильтрация также может использоваться при лечении беременных с гестозом, с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом, миастенией, при септическихсостояниях после гинекологических и акушерских операций, при остром и хроническом воспалении внутренних половых органов у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.

Методы лечения, основанные на процессе сорбции

Быстрое развитие и широкое распространение сорбционных методов детоксикации в последние годы связано с относительной простотой и доступностью, а также с новыми возможностями в лечении тяжелых состояний у больных. В основе механизма очистки крови при гемоперфузии через колонки с актированным углем илиионообменными смолами лежат сорбционные процессы. Этот вид детоксикационной терапии называется гемосорбцией.Удаление токсинов адсорбционным способом из других жидких сред организма соответственно называется плазмосорбцией, лимфосорбцией, лимфоплазмосорбцией, ликворосорбцией. Различают также энтеросорбцию и аппликационную сорбцию (вульнеросорбцию - раневую сорбцию).

Несмотря на определенные успехи в синтезе и разработке сорбционных материалов, две основные проблемы все еще не получили окончательного разрешения: совместимость сорбентов с кровью и селективность сорбционного эффекта. Первая проблема решается путем создания покрытий, т.е. микрокапсулированием гранул сорбента: Это предохраняет форменные элементы крови от прямого контакта с сорбентом и, следовательно, от их адгезии и разрушения. «Работа» таких микрокапсулированных сорбентов лимитируется проницаемостью мембран, и в этом смысле они «работают» как диализаторы, поглощая из крови главным образом низкомолекулярные вещества. Второй путь решения проблемы - применение таких приемов перфузии, при которых полностью или частично исключается соприкосновение форменных элементов крови с сорбентом, например плаз-мосорбция, лимфосорбция и др.

Второй проблемой является неселективность сорбентов. В этом направлении ведется интенсивная разработка сорбентов, направленных на поглощение одного вещества. Идеалом является создание такого спектра селективных сорбентов, который позволил бы целенаправленно корригировать биохимический гомеостаз в любой экстренной ситуации. Реальность создания набора селективных сорбентов основывается на получении ионообменных смол, избирательно удаляющих ионы калия, аммония, кальция, билирубина, а также на создании иммуносорбентов, отличающихся исключительной селективностью по отношению к белковым или белоксодержащим компонентам крови, обладающим антигенными свойствами. Одним из перспективных путей создания селективных сорбентов является «привязка» к инертному носителю химического вещества, избирательно захватывающего из среды то или иное соединение (афинные сорбенты). Таким методом создан ряд селективных к холестерину сорбентов, состоящих из комплекса силохром-гликозид. Набор селективных сорбентов по большинству метаболитов крови позволит в дальнейшем реализовать идею автоматической коррекции биохимического состава крови.

Другое перспективное направление - создание универсальных сорбентов, которые могли бы «работать» на избыток любого метаболита или иного субстрата крови. Такими сорбентами в естественных условиях могут быть альбумин и некоторые другие белки крови, которые являются захватчиком и переносчиком большинства метаболитов и токсинов крови.

Табл. № 2. Основные группы и виды сорбентов

Наиболее простым и широко применяемым в нашей стране методом лечения из этой группы является гемосорбция. Она позволяет существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противо-свертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, объем циркулирующей крови, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.

В качестве неспецифических сорбентов (табл.2) применяются активированные (активные) угли разных марок, выпускаемые промышленностью в стандартных герметичных флаконах. Они стерильны, апирогенны, обладают способностью поглощать ряд токсических продуктов благодаря пористой структуре. Благодаря развитой поверхности (до 1000 м 2 на 1 кг), активированные угли способны связывать значительные количества токсических веществ за счет неспецифического вандер-ваальсовского взаимодействия. Важную роль при сорбции играет соотношение эффективных молекул сорбируемых веществ и пор угля. С максимальной избирательностью происходит поглощение низкомолекулярных и среднемолекулярных соединений разветвленной структуры, способных прочно фиксироваться в микропорах (R=4,5-1,6 нм) и мезопорах (R=100-200 нм), составляющих основную долю пористости активированных углей. Основным методом управления селективностью при использовании активированных углей является варьирование пористости. Это достигается выбором определенного типа сырья и изменениями условий проведения их синтеза. Так, активные угли на базе полимеров отличаются высокой механической прочностью, отсутствием пирогенных примесей. Селективность сорбентов этого класса может регулироваться как пористостью, так и химическими свойствами поверхности. Так, уголь, содержащий кофеин-бензоат натрия, весьма эффективен при сорбции непрямого билирубина. Наибольшее распространение в клинической практике получили активированные угли неорганического (синтетического) происхождения марки СКН. Объем пор по бензолу в зависимости от марки сорбента (от СКН-ЗМ до СКН-2К) колеблется от 1,21 до 1,99 см 3 /г. Рекомендуется при почечной и печеночной недостаточности, острых отравлениях и эндотоксикозах.

В качестве сорбентов с ионообменными свойствами чаще всего используют синтетические ионообменные полимеры (иониты) типа «Гемосорб К-2-6» и «Гемосорб А-12», представляющие собой твердые гранулы полимерной природы, в структуре которых имеются ионогенные группы, содержащие подвижные противоионы, способные к обмену с ионами того же знака, находящимися во внешнем растворе. В зависимости оттипа ионогенной группы синтетические иониты делятся на 4 основных класса: 1-й класс. Катиониты, содержащие катионообменные ионогенные группы. 2-й класс. Аниониты, содержащие ионогенные группы, способные к обмену аниона.

3-й класс. Полиамфолиты, содержащие одновременно катионо- и анионообменивающие группы в различных соотношениях. 4-й класс. Комплексообразующие иониты, содержащие электронно-донорные или электронно-акцепторные группы, способные к образованию донорно-акцепторных связей с молекулами сорбируемых веществ.

Показаниями для гемосорбции следует считать все виды эндогенной интоксикации при блокаде естественных механизмов де-токсикации и накоплении в крови и других биологических жидкостях избыточного количества недоокисленных метаболитов. Противопоказаниями к проведению гемосорбции являются геморрагический синдром, выраженная анемия, тромбоцитопения.

Наиболее селективным и высокотехнологичным методом является гемосорбция (ГС) с применением различных иммуносорбентов, способных специфически удалять из плазмы крови различные антитела, протеиназы, иммуноглобулины, липопротеины низкой плотности, липопротеин (а) и др. Селективная ГС повышает лечебный эффект и предупреждает интоксикацию. Эффект ГС обусловлен не только простым извлечением из крови токсических метаболитов, но и нормализацией широкого спектра окислительных ферментов. Этот метод нашел широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе, рассеянном склерозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении ревматических заболеваний, при септических состояниях, гипертонической болезни. В последние годы появились работы об использовании ГС в акушерско-гинекологической практике, в частности, при лечении гестозов. У беременных с гестозом процедуры следует начинать как можно раньше, что позволяет достичь выраженного клинического эффекта. Нормализация основных клинико-лабораторных показателей у пациенток начинается уже в процессе ГС. Метод используется также при лечении иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После ГС значительно снижается титр антител, улучшается общее состояние беременных, функция печени и почек. ГС следует начинать как можно раньше, если у женщины отмечен высокий титр антител, у плода поданным ультразвукового исследования имеются признаки гемолитической болезни.

Выраженный клинический эффек получен также при использовании ГС в комплексной терапии септических состояний в акушерс-ко-гинекологической практике. После лечения отмечается улучшение общего состояния и показателей формулы крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьшаются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение Ig М и IgG в сыворотке крови.

Исходы лечения септических состояний у акушерско-гинекологи-ческих больных свидетельствуют о благоприятных результатах применения ГС, особенно в сочетании с другими методами воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.

Методы лечения, основанные на процессе гравитации или центрифугирования

В клинической практике непрерывно расширяется применение плазма - и цитафереза. Плазмаферез (ПА) - извлечение плазмы с помощью процесса афереза. Вначале этим термином обозначали извлечение плазмы у здоровыхдоноров. В настоящее время термин используется для обозначения процесса извлечения плазмы как лечебной процедуры.

Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различных областях медицины, в частности в службе крови, в клинической медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного происхождения для изъятия из циркулирующей крови патологических ингредиентов.

Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами, в том числе удалением из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток, деплазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных элементов крови; повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток.

К ним относятся также деблокирование естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы, устранение феномена оптической мутности плазмы, улучшение микроциркуляции, экстракорпоральное воздействие на реинфузируемые форменные элементы крови.

Благодаря указанным эффектам в последние годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинекологической практике при лечении различных патологических состояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и гинекологии диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики, и терапевтический эффект ПА обусловлен за счет воздействия именно на эти факторы.

Как показали ранее проведенные исследования, плазмаферез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ранними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у больных отмечается увеличение диуреза, снижение АД, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется КОС и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема сердца. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.

Также весьма важным является вопрос о плазмовозмещении у беременных женщин. Во время проведения процедуры ПА целесооб-разно производить введение раствора альбумина, растворов незаменимых аминокислот (альвезина, нефрамина и др.), растворов гид-роксиэтилированного крахмала (инфукол) 6% или 10% в зависимости от исходных показателей общего белка, гемостазиограммы.

Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лечении больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых форм заболевания следует применять гемосорбцию, при легких и среднетя-желых формах заболевания - использовать более щадящие методы лечения (плазмаферез и плазмофильтрацию).

Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с им-муноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез, проведенный в различные сроки беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новорожденных, особенно в тех случаях, когда гемолитическая болезнь плода развивается в III триместре беременности.

Лечебный плазмаферез находит применение при лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При применении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были в 1,5-2 раза ниже. ПА способствует и устранению дефицита клеточного звена иммунитета.

В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, санти-фосфолипидным синдромом, с фето-плацентарной недостаточностью, что позволяет снизить титры антифосфолипидных антител, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов, улучшить кровоток в системе мать-плацента-плод.

Положительные результаты получены при лечении беременных с генитальным герпесом, цитомегалоеирусной инфекцией. В результате ПА титр антител к вирусам снижается в 2-2,5 раза.

Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-гинекологической практике при лечении больных с перитонитом, возникшим после гинекологических операций, кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств ПА может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В последние годы начато использование ПА при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактерическим и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы, касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду терапии у больных с указанными выше синдромами, объемов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения, возможных осложнений и способов их купирования, остаются не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших исследований.

Эфферентные методы стали занимать значительное место и в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося вследствие массивных кровотечений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. ПА у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности, с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы; белковыми препаратами. При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение ПА уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно использовать гемофильтрацию как наиболее щадящий метод. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии синдрома полиорганной недостаточности у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.

Изложенное выше убедительно доказывает необходимость внедрения экстракорпоральных методов в акушерско-гинекологическую практику. Они могут применяться по следующим показаниям:

Ранние и поздние гестозы;

Заболевания печени и почек при беременности;

HELLP-синдром;

Гнойно-септические осложнения послеродового и послеоперационного периодов;

Синдром полиорганной недостаточности, развившийся вследствие массивного кровотечения, гнойно-септических осложнений, тромбофилических состояний (кардиогенный шок, тромбоэмбо лия легочной артерии, антифосфолипидный синдром и др.);

Резус-конфликт между матерью и плодом;

Невынашивание беременности, обусловленное ДВС-синдромом, антифосфолипидным синдромом;

Цитомегаловирусная и герпетическая инфекции;

Синдром гиперстимуляции яичников;

Предменструальный, климактерический, посткастрационный синдромы;

Беременность, осложненная сахарным диабетом, бронхиальной астмой, пиелонефритом, хронической пневмонией, гепатитом неинфекционной этиологии;

Нарушения репродуктивной функции женщины, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;

Острый гемолиз вследствие переливания иногруппной крови.

Литература

1. Вановская И.В., Юркевич О.И., Воинов В.А. Мембранный плазмаферез при гестозах // Тез. докл. VI конф. Моск. общества гемафереза. 1998.

2. Дергунов В.А., Ворона И.Г., Быкова Е.Я. и др. Плазмаферез в лечении невынашивания беременности, обусловленного CMV и HSV инфекциями // Тезисы докл. VI конф. Моск. общества гемафереза. 1998.

3. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. М.: Эскулап, 2002.

4. Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре. СПб.: Изд. СПбМАПО, 2003.

5. Линева О.И., Осадченко Е.Ю., Нестеренко С.А. и др. Клиника и лечение холестатического гепатоза // Акушерство и гинекология. 2000. № 2.

6. Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Воинов В.А. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. Т. LII. Вып. 1.

7. Воинов В.А., Цибулькин Э.К., Поляков С.З. и др. Методы эфферентной терапии и детоксикации у новорожденных и детей раннего возраста: Методические рекомендации. СПб., 1996.

8. Кулаков В.И., Серов В.К., Абубакирова А.М., Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонаталогии.