Уход за больными челюстно-лицевой хирургии. Перелом нижней челюсти: причины, симптомы, диагностика, лечение Тактика лечения перелома со смещением

Код МКБ-10: S02.6 Переломом называется повреждение нижней челюсти с нарушением ее целостности. В мирное время причинами переломов нижней челюсти чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении, в драке и т.д. Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лица.

Симптомы перелома нижней челюсти

Существует ряд признаков, позволяющих заподозрить перелом нижней челюсти. Это отек мягких околочелюстных тканей, боль в нижней челюсти, усиливающаяся при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи резко болезненно или невозможно. Нередко появляется ощущение онемения кожи в области подбородка и нижней губы, кровотечение изо рта. Также довольно часто перелом нижней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга. При этом может быть головокружение, головная боль, тошнота, рвота, пострадавший может частично или полностью не помнить обстоятельства получения травмы.

  Собирая анамнез , врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.

При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

  При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

При появлении одного или нескольких из перечисленных признаков необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, вызвать бригаду «скорой помощи». Чем раньше при переломе нижней челюсти будет оказана специализированная медицинская помощь, тем меньше вероятность возникновения осложнений, в том числе весьма грозных.
  К числу таких осложнений относятся: остеомиелит, флегмоны, невриты, невралгия, неправильное сращение отломков, возникновение ложного сустава и др. Зачастую возникшие осложнения вызывают тяжелые последствия для здоровья и требуют длительного лечения с неоднократными хирургическими вмешательствами.

Диагностика перелома нижней челюсти

  Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования . Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

Лечение перелома нижней челюсти

Лечение пострадавших с переломами нижней челюсти осуществляется в специализированном лечебном учреждении в условиях стационара.
  Суть лечения заключается в сопоставлении отломков и стабильной фиксации их в правильном положении на срок, необходимый для формирования костной мозоли (около четырех недель). Правильность сопоставления отломков контролируется при помощи контрольной рентгенографии.
  Существуют хирургические и ортопедические (консервативные) методы лечения, каждый из которых имеет определенные преимущества и недостатки. Большинство ортопедических методик сводится к наложению на верхний и нижний зубные ряды шинирующих конструкций , которые скрепляются между собой, обеспечивая фиксацию отломков нижней челюсти к неподвижной верхней челюсти. Преимуществом ортопедических (консервативных) методов является малая травматичность, отсутствие угрозы хирургических осложнений (повреждение в ходе операции крупных сосудов, нервных стволов).
  Существенными недостатками являются вынужденная неподвижность нижней челюсти в течение всего периода фиксации, неудовлетворительная гигиена полости рта (следствием чего может быть развитие воспалительных осложнений), травмирование связочного аппарата зубов. Кроме того, далеко не во всех клинических ситуациях возможна стабильная фиксация отломков при помощи шинирования. В настоящее время, как правило, ортопедические методы лечения применяются при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без существенного смещения отломков.

«Золотым стандартом» хирургических методов лечения в настоящее время считается скрепление отломков при помощи накостных титановых мини-пластин. Эта методика позволяет добиться наиболее точного сопоставления и стабильной фиксации костных фрагментов. В послеоперационном периоде, как правило, пациент сразу имеет возможность открывать рот, упрощается уход за полостью рта, имеется возможность раннего применения лечебной физкультуры, что предотвращает развитие рубцовых изменений в жевательных мышцах; сокращается период реабилитации.

В процессе лечения пациентов с переломами нижней челюсти обязательным является назначение антибиотиков, учитывая то, что костная рана при таких переломах в большинстве случаев заведомо инфицирована агрессивной микробной флорой полости рта. Кроме того, важную роль в медикаментозном лечении играют препараты витаминов А, С, Д, Е, препараты кальция, некоторые гормоны (паратиреоидин, кальцитрин, ретаболил), иммуномодуляторы (тималин, тимарин, тимазин и др.). Важно помнить, что самолечение недопустимо. Назначать медикаментозное лечение может только врач.

Кроме фиксации отломков и назначения лекарственных препаратов, необходимым является применение различных методик физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры. Своевременное применение этих методов помогает оптимизировать процесс костеобразования и предотвратить развитие таких осложнений, как мышечная контрактура, ложный сустав, замедленное сращение отломков, остеомиелитический процесс.

Лечение перелома нижней челюсти в стационаре

Лечение в условиях стационара осуществляется в течение 1-2 недель , после чего пациент выписывается на амбулаторное наблюдение у хирурга-стоматолога по месту жительства. В этот период продолжается прием препаратов кальция, витамина Д, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура.
  При использовании ортопедических методов лечения врачом амбулатории осуществляется по необходимости коррекция шин, фиксирующих лигатур, эластической тяги. На 7-10 сутки удаляют швы.
  Через 4 недели от начала лечения в условиях амбулатории удаляют наружные фиксирующие конструкции, после чего, при отсутствии осложнений, пациент имеет возможность приступить в полном объеме к своим рабочим обязанностям, если они не связаны с тяжелым физическим трудом. От тяжелых физических нагрузок следует воздержаться еще в течение 2-3 недель.

Важно помнить, что успех проводимого лечения не в последнюю очередь зависит от самого пациента, от того, насколько добросовестно он следует рекомендациям врача. Так, важным условием успешности лечения является тщательное соблюдение гигиены полости рта, особенно при выборе ортопедических методов лечения. Назубные шины, проволочные фиксирующие лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти являются причиной ухудшения самоочищения полости рта и зубов с помощью слюны и твердой пищи. На шинах и лигатурах задерживаются пищевые остатки, которые являются благодатной основой для размножения агрессивных микроорганизмов, вызывающих разнообразные осложнения от поражения пародонта опорных зубов до развития флегмон и остеомиелита.

Необходимо ополаскивать полость рта растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин) не только после каждого приема пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. Орошение полости рта можно производить, например, с помощью резиновой груши. Кроме того, обязательно чистить зубы пастой и зубной щеткой, с помощью зубочистки извлекать остатки пищи, несколько раз в сутки массировать десны указательным пальцем.

Важным компонентом лечения является полноценное питание. При этом прием твердой пищи пациентами с переломами нижней челюсти невозможен. Для таких пациентов разработана специальная диета – челюстной стол, различающийся по консистенции и входящим в него компонентам в зависимости от тяжести общего состояния пострадавшего и способа фиксации отломков. Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Его назначают при ортопедической фиксации отломков на весь срок лечения. Второй челюстной стол (консистенции густой сметаны) назначают чаще пациентам после хирургического лечения, а также после снятия эластической тяги и в первые двое суток после снятия шин. Эта диета является переходной к общему столу. В условиях стационара назначение диеты осуществляется врачом, в столовой стационара имеется специальное меню и суточная раскладка.

В условиях амбулаторного наблюдения, после выписки из стационара, пациент должен сам позаботиться о приготовлении соответствующей пищи. При этом нужно учитывать, что пища должна быть жидкой и высококалорийной, включать белки, жиры, углеводы и витамины. Можно рекомендовать три жидкости, которыми разбавляют (разводят) любую пищу. Это молоко, овощной или мясной бульоны. Ими разводят вареные протертые овощи (картофель, морковь, обязательно свеклу, зелень, помидоры, сладкий перец и др.), протертые макаронные изделия и хорошо разваренные крупы (особенно полезны гречка и овсяные хлопья), творог и другие продукты. Для получения достаточного количества белков в мясном бульоне разводят дважды пропущенное через мясорубку, а иногда еще и протертое через сито вареное мясо.

Кроме этого можно использовать уже готовые к употреблению продукты: сметану, сливки, молоко, кефир, соки, фруктовое и овощное пюре (лучше из свежих фруктов и овощей).

Обязательно употребление растительного масла во всех блюдах, так как оно содержит много ненасыщенных жирных кислот, которые оказывают благотворное влияние на регенерацию костной ткани.

Пищу принимают теплой 5-6 раз в сутки. При плотном контакте зубных рядов (двучелюстные шины) пищу вводят поильником с резиновой трубкой в щель за последним зубом. При наличии дефекта зубного ряда (отсутствует зуб или несколько) его используют для введения пищи через трубку поильника или с помощью ложки. При хирургических методах лечения, когда нижняя челюсть не фиксирована к верхней, есть возможность приема пищи при помощи обычной ложки.

Медикаменты в виде таблеток или драже растирают до порошкообразного состояния и растворяют в столовой ложке теплой воды, после чего вводят с помощью поильника или ложки.

Категорически запрещается в период лечения прием алкоголя, который при таком скудном питании быстро всасывается, вызывает сильное опьянение вплоть до отравления. Алкоголь может спровоцировать рвоту, что при двучелюстной фиксации отломков опасно для жизни, поскольку пациент, будучи не в состоянии самостоятельно открыть рот, может захлебнуться своими рвотными массами.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Перелом нижней челюсти – серьезная травма, которой наиболее часто подвержены мужчины в возрасте 20–40 лет. В результате такого травмирования происходит частичное либо полное нарушение целостности кости. Переломы нижней челюсти диагностируются гораздо чаще, чем повреждения верхней.

Данное явление опасно для здоровья человека, поскольку оно может провоцировать тяжелые осложнения вплоть до летального исхода. Для предотвращения нежелательных последствий при выявлении признаков перелома этой единственной подвижной кости черепа следует незамедлительно обратиться к врачу. В большинстве случаев именно от своевременного оказания помощи зависит жизнь пациента.

Особенности строения нижней челюсти

Нижняя челюсть – подковообразная непарная кость черепа, предназначенная для пережевывания пищи. Верхние части ее средней и двух поднимающих кверху ветвей оканчиваются двумя отростками: передним (венечным) и задним (мыщелковым, или суставным). Нижняя челюсть обладает следующими анатомическими особенностями:

1. Суставной отросток, средняя часть ее тела и область угла – это типичные места, которые чаще всего подвергаются травмированию.
2. В области угла нижней челюсти находится лицевая артерия. Она обладает микроскопическими параметрами, однако при ее повреждении может начаться обильное кровотечение и образоваться гематома.
3. Вдоль нижнечелюстной кости проходят ветви тройничного нерва, отвечающего за чувствительность слизистых оболочек щек и языка. Его травмирование вызывает частичную либо полную утрату восприимчивости этих органов к воздействию внешних факторов.
4. Нижняя челюсть и кости лицевого скелета соединяются посредством височно-нижнечелюстного сустава, что обеспечивает возможность пережевывания пищи. Несмотря на кажущуюся прочность, это соединение довольно легко сломать.

Как классифицируются переломы?

Перелом челюсти классифицируется по многим признакам. По степени тяжести нарушения целостности нижнечелюстной кости подразделяются на открытые и закрытые. По отношению к области травмирования они бывают прямые и непрямые. На основании линии трещины данный тип переломов делится на одиночные, двойные и множественные. Классификация нижнечелюстных травм подразумевает двухсторонние и односторонние разновидности.

Кроме того, различают переломы нижней челюсти со смещением костных отломков и без их смещения. Описываемый тип травмы также классифицируется на перелом клыков, резцов, венечных отростков, а также на повреждение в области угла, которое еще носит название ангулярный перелом нижней челюсти.

Открытые и закрытые

Для открытого перелома характерным является смещение и выпирание частей кости, а также нарушение целостности слизистых оболочек, мышц и кожных покровов. В этой ситуации высока вероятность инфицирования пораженных тканей. Зачастую в лечении помимо челюстно-лицевого хирурга участвует врач-косметолог. Нижняя челюсть указанной разновидности травмирования подвержена гораздо чаще, чем верхняя. При закрытом типе перелома повреждается только кость, целостность мягких тканей не нарушается.

Прямые и непрямые

Переломы в зависимости от места возникновения повреждения по отношению к точке приложения травмирующей силы классифицируются на прямые и непрямые. В первом случае травмирование кости происходит непосредственно в указанной точке. Непрямое повреждение возникает в некотором удалении от нее, на более хрупком участке. Наряду с этим также бывает перелом смешанного типа, при образовании которого происходит сочетание первых двух видов.

Одиночные, двойные и множественные

При одиночном переломе суставного отростка нижней челюсти образуется 2 отломка разного размера, меньший из которых смещается вверх до соприкосновения с единицами верхнего зубного ряда и немного внутрь под воздействием латеральной крыловидной мышцы. При этом зубная дуга сужается, а средняя линия сдвигается в сторону перелома. Зубы этого отломка, находящиеся рядом с трещиной, не соприкасаются с верхними единицами. Смыкание челюстей происходит лишь в области больших и иногда малых коренных зубов.

Если имеет место двойной перелом, средний из отломков смещается вниз и внутрь прикрепленной к нему челюстно-подъязычной мышцей, меньший – вверх и немного внутрь, больший – вниз и к среднему отломку. Если же произошел множественный перелом, костные отломки сдвигаются в разные стороны под воздействием прикрепляемых к ним пучков. В таком случае они нередко концами заходят друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц.

Двусторонние и односторонние

При одностороннем переломе средняя линия сдвигается к трещине. В области повреждения зубы плотно смыкаются, а на здоровом участке они не соприкасаются. Для двухстороннего перелома характерным признаком является смещение вверх обеих ветвей нижнечелюстной кости. При этом происходит смыкание только больших коренных зубов, иными словами, развивается прикус открытого типа.

Со смещением отломков и без смещения

Травмирование со смещением является довольно опасным и возникает в результате сильного физического воздействия. Отломки кости сдвигаются по отношению не только друг к другу, но и к другим костям.

Существует 3 типа такого смещения: сагиттальное, вегитальное и трансверсальное. Во время перелома без смещения не нарушается анатомическое расположение костей. Зачастую указанные повреждения являются неполными.

Травматические и патологические

Травматические переломы возникают в результате сильного внешнего воздействия. Это может происходить во время дорожно-транспортных происшествий, занятий активными и травматичными видами спорта и драк.

Патологические переломы являются следствием протекания в организме различных тяжелых процессов, например остеопороза, остеомиелита, остеохондроза, туберкулеза, развития злокачественных и доброкачественных образований.

Об оказании первой помощи и дальнейшей терапии - на видео:

Симптоматика перелома челюсти

Понять, что сломана нижнечелюстная кость, достаточно просто. Симптомы перелома:

• меняется форма лица;
• развивается болевой синдром, усиливающийся при любой попытке открыть рот;
• возникает обильное кровотечение при открытом типе перелома – в полости рта, из ушей и носа;
• наблюдается отек и повреждение мягких тканей;
• появляются гематомы;
• трение отломков друг о друга сопровождается хрустом.

Первая помощь при травме

От того, насколько своевременно и правильно пострадавшему будет оказана первая помощь, зависит вероятность возникновения осложнений и то, сколько времени будет длиться лечение и восстановление. Неотложная помощь заключается в:

1. Обеззараживании раны и наложении на нее повязки, предотвращающей попадание инфекции.
2. Обезболивании. Для купирования боли можно использовать такие противовоспалительные препараты нестероидной группы, как Кеторолак, Диклофенак. Для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется делать инъекции. В случаях, когда перелом сопряжен с серьезными осложнениями, необходимо использовать сильнодействующие средства, например Промедол.
3. Остановке кровотечения. Для того чтобы кровь перестала идти, следует пальцем прижать кровоточащие сосуды и наложить давящую повязку. Если кровь идет несильно, можно ограничиться кусочком стерильной ваты, смоченным в перекиси водорода.
4. После остановки кровотечения сломанная челюсть обязательно фиксируется. С этой целью лучше использовать пращевидную повязку.

После обездвиживания нижней челюсти пациент в срочном порядке доставляется в медицинское учреждение (рекомендуем прочитать: как вправить челюсть при ее вывихе?).

Лечение переломов челюсти

Травмы челюстных костей лечат в отделении челюстно-лицевой хирургии. Методы лечения классифицируются на консервативные (ортопедические) и хирургические (остеосинтез). Если можно обойтись без операции, осуществляется репозиция. Во время ее проведения кости придается анатомическое положение, в результате чего челюсть правильно срастается. Если нет возможности применить этот метод, используют эластический вытяжитель.

• антибиотикотерапией;
• приемом витамина D для ускорения восстановления тканей;
• использованием противовоспалительных препаратов (Ибупрофен, Кетанов, Мовалис);
• средствами, восстанавливающими фосфорно-кальциевый обмен (Кальцемин, Кальций Д3 Никомед).

Показаниями к проведению остеосинтеза являются многооскольчатые травмы, реконструктивная операция, неопластический процесс в области повреждения, а также травмирование мыщелкового отростка, осложненного смещением суставной головки. Во время процедуры оголяются поврежденные мягкие ткани, проводится репозиция и обездвиживание костей с применением металлических конструкций.

Режим питания

Режим питания на этапе выздоровления имеет характерные особенности. В течение определенного времени в разной степени нарушена жевательная функция, поэтому питаться следует только жидкой пищей. При невозможности пережевывать и проглатывать еду пациенту назначается питание, суточная калорийность которого составляет от 3000 до 4000 калорий. В этом случае пища, имеющая консистенцию жидких сливок, поступает в организм через зонд.

В тех случаях, когда больной может пережевывать и проглатывать пищу, ему показана диета с такой же питательной ценностью, однако еда при этом имеет консистенцию густой сметаны. После выписки из больницы необходимо кушать кисломолочные продукты, мясные бульоны, пить процеженные соки и компоты из свежих фруктов, ягод и овощей. Питание должно быть разнообразным.

Восстановительные мероприятия

Реабилитация является обязательным этапом лечения. Благодаря электрофорезу с кальцием, магнитотерапии и инфракрасному облучению травмированная челюсть заживает гораздо быстрее. Особенно эффективны указанные методы при ангулярном переломе. Разработать сустав помогает лечебная гимнастика. Она включает регулярные мимические упражнения и самостоятельный массаж мышц лица. В среднем продолжительность восстановительного периода составляет 1,5–2 месяца.

Наряду с этим во избежание инфицирования поврежденных тканей следует особенно тщательно следить за гигиеной полости рта. После каждого приема пищи необходимо ополаскивать ротовую полость антисептическими средствами. При невозможности полного открывания рта полоскать его можно с помощью трубочки.

Как только появится возможность, нужно дважды в день чистить зубы, не забывая про удаление остатков пищи из межзубных промежутков.

Возможные осложнения

В результате нарушения целостности нижнечелюстной кости в большинстве случаев возникают различные осложнения. К наиболее распространенным последствиям относятся:

• обильные кровотечения;
• гематомы;
• вывих височно-нижнечелюстного сустава;
• остеомиелит;
• нарушение смыкания челюстей (рекомендуем прочитать: почему может щелкать челюсть, когда открываешь рот?);
• ложный артроз;
• дефекты зубного ряда;
• неправильное сращивание костей;
• неврит лицевого нерва;
• полная либо частичная утрата способности к пережевыванию пищи.

Во избежание этих последствий при выявлении симптомов перелома нужно немедленно обратиться к врачу. Категорически не рекомендуется заниматься самолечением.

Питание при переломе челюсти должно отвечать сразу двум требованиям: иметь подходящую консистенцию и быть сбалансированным. Насыщенность рациона питательными веществами необходима для скорейшего выздоровления, а правильная консистенция блюд требуется, чтобы больной мог принимать пищу даже с шиной на челюсти. А еще при переломе человек не сможет откусывать и пережевывать пищу даже в том случае, если шина не наложена. Особенно сложно полноценно принимать пищу в случае перелома нижней челюсти, так как именно эта подвижная часть принимает на себя нагрузку при пережевывании пищи.

Часто пациенты вовсе отказываются питаться, так как малейшее движение приносит сильные болевые ощущения. Особенно актуальная эта проблема в первое время после получения травмы. Но отказ от приема пищи чреват осложнениями, которые могут затронуть органы пищеварительной системы, а также истощением всего организма, не получающего с едой необходимые ему микроэлементы и энергию.

Правильно подобранные рецепты блюд, которые можно употреблять больному, позволят снизить боль во время еды, а также насытить организм питательными веществами.

В большинстве случаев пища должна иметь достаточно жидкую консистенцию, чтобы ее можно было втягивать через трубочку. Одно из рекомендуемых блюд – это куриный бульон. После получения травмы – это первая пища, которую желательно употреблять больному.

Но даже при переломе челюсти можно внести разнообразие в рацион больного. Лучше всего готовить супы, ингредиенты которого можно перетереть через сито. Отварное мясо из бульона в супе лучше всего пропустить через мясорубку несколько раз или измельчить блендером.

Дополнительное питание организма больного могут обеспечить биодобавки. Многие энтеральные смеси содержат все необходимое для полноценного снабжения организма:

• витаминами;
• минералами;
• аминокислотами;
• жирами;
• белками;
• углеводами.

Такие специальные продукты выпускаются либо в виде порошка для приготовления питательного коктейля, либо в уже готовом к употреблению виде – то есть как напиток. Как правило, у таких продуктов нет противопоказаний, но все же лучше посоветоваться с врачом перед их употреблением. Он может посоветовать лучший для пациента комплекс. Даже если пациент будет употреблять энтеральные смеси, то от приема пищи ему все равно не стоит отказываться. Употребление блюд в жидком виде (супов-пюре, жидких перетертых каш) позволит поддерживать пищеварительную систему в норме.

В некоторых случаях врач рекомендует зондовое питание. Это необходимо в том случае, если у человека нарушена не только жевательная, но и глотательная функция. Зонд позволяет доставить еду непосредственно в пищеварительную систему. Если эти органы не повреждены и нормально функционируют, то такой способ кормления предпочтительный.

Сбалансированное меню

Несколько примеров рационов больного с переломом челюсти поможет составить план кормления пациента. Диеты в этом случае отличаются от обычного сбалансированного питания консистенцией продуктов и набором компонентов – упор сделан на те, которые в жидком виде использовать проще.

При нарушении жевательно-глотательной функции врачом рекомендуется 1-й челюстной стол. Пища в этом случае по консистенции должна быть близкой к жирным сливкам, кормление – зондовым, в суточном рационе должно содержаться не менее 3000-4000 ккал.

2-й челюстной стол назначается больным, которым оставлена возможность открывать рот. Это питание подходит в период после снятия шины, когда челюсть еще иммобилизована. Несколько дней длится переходный период к обычному питанию. В это время еда по консистенции должна напоминать густую сметану. А суточная калорийность определяется в зависимости от того, совмещается ли 2-й челюстной стол с другими рационами.

Очень важно следить за температурой пищи. С шиной на челюсти пациент не сможет подуть на еду, чтобы остудить ее, поэтому предлагать ему слишком горячие блюда нельзя. Твердые частицы пищи не должны по размеру превышать крупинки манки.

Больному с шиной на сломанной челюсти можно кушать такие блюда:

1. Куриный бульон.
2. Суп на мясном бульоне, в котором все ингредиенты перетираются через сито или измельчаются блендером. Для повышения питательности в суп можно добавлять сыр, натертый на мелкой терке.
3. Соки из овощей и фруктов без мякоти для пополнения запаса витаминов.
4. Жидкий кисель, компот.
5. Жидкие молочные продукты без добавок в виде твердых частичек (йогурты с кусочками фруктов не подойдут).
6. Жидкие смеси из категории детского питания.

Сразу после снятия шины не рекомендуется сразу начинать есть обычные продукты, так как пациенту не стоит слишком тщательно жевать в этот период, особенное если перелом челюсти сопровождала травма зубов. В этот период полезными будут кисломолочные продукты не тверже творога, овощные пюре, печень трески. Постепенно в рацион можно добавлять более твердые продукты. В последнюю очередь пациенту разрешается есть орехи, сухари, твердые фрукты. Их введение в рацион лучше отложить и пробовать принимать их в пищу только небольшими порциями и нечасто.

Эти правила таковы:

• В меню должны быть блюда с высокой энергетической ценностью, а также содержащие комплекс необходимых организму элементов (белки, жиры, углеводы, аминокислоты, витамины, минералы).
• Разбавлять перетертую пищу лучше всего молоком или бульоном для повышения питательности.
• Важно включать в меню овощные пюре. Обязательно употреблять в пищу свеклу в виде пюре. Можно готовить классическое картофельное или комбинированные пюре с капустой, морковью, болгарским перцем, томатами, зеленью и т.д.
• Источником углеводов станут протертые макаронные изделия.
• Гречневая и овсяная каши станут источником клетчатки, но их нужно очень хорошо разварить или протереть и разбавить молоком или бульоном.
• Для насыщения организма протеинами хорошо подойдут сырые куриные яйца.
• Витамины человек будет получать из овощных и фруктовых фрешей.
• В блюда необходимо добавлять растительные масла.

Человеку необходимо есть 5-6 раз в день. На период лечения категорически запрещено употребление спиртного.

В период, когда на челюсть наложена шина, необходимо очень тщательно следить за гигиеной полости рта. Получить доступ к зубам, чтобы почистить их в это время не получится, поэтому нужно использовать альтернативные методы, например, полоскать рот специальными жидкостями.

Если человек со сломанной челюстью правильно питается, он не только сможет избежать истощения организма и последствий для желудочно-кишечного тракта, но и ускорит процесс реабилитации. Однообразие в пище и необходимость принимать ее в жидком виде через трубочку могут быстро наскучить, но с этим придется смириться и продолжать следовать рекомендациям относительно правильного питания.

В полости рта у человека всегда имеется большое количество патогенных микроорганизмов. Особенно разнообразна и вирулентна микрофлора при наличии зубов с гангренозно распавшейся пульпой и при воспалительно-деструктивном патологическом процессе в периодонте.

Повреждения челюстно-лицевой области , особенно раны, проникающие в полость рта, переломы челюстей с повреждением слизистой, в первые же часы после травмы инфицируются патогенной микрофлорой, что способствует развитию в них гнойного и гнилостного процессов. Соответствующим уходом за пациентом можно предупредить развитие таких осложнений и улучшить условия для заживления раны. Правильно организованный уход за полостью рта в общем комплексе лечебных мероприятий имеет существенное значение.

При переломах челюстей , прежде всего огнестрельных, из-за болезненности и отечности тканей больной не может самостоятельно очистить полость рта, такие пациенты чаще не в состоянии пережевывать пищу. Пищевые остатки, сгустки крови, частицы омертвевших тканей задерживаются в полости рта, в межзубных промезкутках, особенно если наложены назубные проволочные шины и т. п., и создают благоприятные условия для бурного размножения гнилостных и гнойных микроорганизмов.

Поэтому основой специального ухода за пациентом является тщательное очищение полости рта от остатков пищи, густой слизи, сгустков крови, что лучше всего достигается промыванием (инстилляциями) полости рта обильной струей жидкости-антисептика из резинового баллона или ирригационной кружки (рис. 35). Для промывания применяют теплый (37- 38 °С) 1 % раствор калия перманганата или фураци-лина в разведении 1:5000. Остатки пищи, задерживаемые между лигатурами и резиновыми кольцами и не смытые струей жидкости, удаляют деревянной палочкой с ватным шариком на конце, смоченным 3 % раствором водорода пероксида. Наиболее плотно фиксированные на шинах и зубах остатки пищи извлекают из щелей между шиной и зубами зубоврачебным пинцетом. Одночелюстные шины можно очистить зубной щеткой, если эта процедура не вызывает боли, после чего вновь проводят орошение полости рта раствором антисептика. Такую очистку шин необходимо выполнять после каждого приема пищи, не менее 5-6 раз в день. Ходячие больные после обучения сами промывают полость рта. При плохом уходе за полостью рта появляется гнилостный запах.

Для ходячих пациентов в палате или в специальной комнате подвешивают ирригационную кружку, в случае большого количества пациентов выделяют ирригационную комнату, в которой кружку заменяет металлический бак вместимостью 20-30 л, имеющий у дна один или несколько кранов. На краны надевают резиновые дренажные трубки с зажимами, и каждый пациент, присоединив к трубке индивидуальный стерильный наконечник, самостоятельно орошает полость рта над раковиной.

Днем наконечники хранятся в банках с дезинфицирующим раствором около кровати пациента, ночью дежурный персонал промывает наконечники, стерилизует их кипячением, а утром вновь раздает пациентам. Перед промыванием полости рта на пациента надевают клеенчатый фартук.

У пациентов с повреждениями челюстей и особенно слизистой полости рта отмечается повышенное выделение слюны. Для уменьшения саливации им дают ежедневно по 1-2 таблетки аэрона или по 5-8 капель настойки белладонны 2-3 раза в сутки, или вводят под кожу 0,5-1 мл 1 % раствора атропина сульфата. Самым эффективным средством в борьбе с гнилостным запахом является тщательный уход за полостью рта. Для предупреждения мацерации кожи при постоянном вытекании слюны и орошающей жидкости кожу на подбородке и шее смазывают 10 % раствором медного купороса и покрывают тонким слоем вазелина или цинковой мазью.

У пациентов с повреждением челюстно-лицевой области , как правило, нарушаются условия естественного приема пищи. В таких случаях используют поильники. Современный фарфоровый поильник напоминает обычный чайник для заварки чая, только внутри его нет решетки у розкка и он не имеет крышки. Перед кормлением на рожок поильника надевают резиновую трубку длиной 20-25 см. Для питания пациентов с переломами челюстей, если у них нет заболеваний желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, требующих специальной диеты, могут применяться все продукты, но они должны быть подвергнуты специальной механической обработке. Для питания больных с челюстно-лицевыми повреждениями применяются две диеты. Первая предназначена для пациентов, которые могут питаться только через поильник или зонд. Это так называемая "зондовая" (жидкая) диета. Для приготовления блюд второй диеты продукты после термической обработки пропускают только через мясорубку, после чего их разводят до кашицеобразной консистенции. Эту пищу (мягкая диета) больные могут принимать без трубки. Большое значение имеет температура подаваемой пищи, оптимальной принято считать температуру 40-50 °С. При кормлении больного через поильник пища должна поступать в полость рта небольшими порциями, по 5-10 мл

Если больной может сидеть, то его удобнее кормить в сидячем положении. Тяжелобольных кормят в положении лежа на спине со слегка приподнятой головой.

При повреждениях, сопровождающихся большими сквозными дефектами тканей щек, губ и челюстей, конец резиновой трубки доводят до корня языка. Если применено межчелюстное скрепление отломков челюстей, трубку вводят до середины языка через имеющиеся дефекты в зубном ряду или в позадимолярное пространство. Если у пациента не повреждены губы и щеки, он может активно "подсасывать" пищу из поильника. Через несколько суток больные могут уже питаться самостоятельно с помощью поильника. После окончания кормления пациент орошает полость рта большим количеством кипяченой воды или раствором фурацилина (1:5000). Через 2-3 недели, в зависимости от процесса заживления раны, пациента переводят на вторую диету, а еще через 2-3 недели - на общую.

К шинированию зубов прибегают во многих случаях: при переломах челюстей; при исправлении патологии прикуса или положения зубов; при заболеваниях пародонта. В данной главе мы хотим отразить только вариант шинирования зубов при заболеваниях пародонта. К шинированию зубов на фоне патологии пародонта прибегают, когда наблюдается значительная подвижность зубов на фоне выраженной резорбции альвеолярного отростка. Используют шины съемные и постоянные, которые кренятся непосредственно к зубам с помощью различных композитных материалов и армирующих конструкций. Съемные шины, как правило, являются частью съемного протеза и представляют собой сложную систему кламмеров. Подобные съемные шины наименее эффективны, так как они больше фиксируют зубы, чем разгружают, да и фиксация достаточно условная и только во время ношения протеза.
В отдельных случаях прибегают к шинированию различными видами полукоронок, спаянных между собой. В этом случае обтачивается только незначительная часть зуба. Данный вид шинирующих конструкций также стал использоваться достаточно редко.
Основная цель шинирования зубов между собой при заболеваниях пародонта, чаще при хронических генерализованных пародонтитах средней и средне-тяжелой степеней тяжести, заключается в том. чтобы разгрузить периодонт и уменьшить нагрузку на подлежащие ткани за счет перераспределения напряжений от отдельного зуба к группе зубов. Если в нормальных условиях зуб как часть комплекса пародонта является совершенной инженерной конструкцией, в которой гасятся напряжения, причем значительные, и отличаются друг от друга на целые порядки. Так, при нагрузке на коренной зуб порядка 42 кг (средняя жевательная нагрузка) на верхушке корня зуба давление на перио
донтальную связку составит около 800 г мало этого, даже сам ход трабекул челюсти способствует гашению напряжений, но это в норме. Однако если начинается разрушение пародонта, сопровождающееся резорбцией альвеолярного отростка, разрушением зубодесневых борозд и круговых связок зубов, но это сопровождается разрушением периодонта и микробной инвазией тканей народонта и постепенным снижением устойчивости зуба в лунке и увеличением его подвижности. В таких условиях без надлежащих лечебных мероприятий не обойтись, иначе это неизменно приведет к утрате зуба(ов). Именно в подобных ситуациях и прибегают к шинированию группы зубов. Чаще это делают во фронтальных участках, несколько реже в дистальных. Зубы нижней челюсти чаще шинируют, чем верхней.
Одна из ведущих причин - неудовлетворительная гигиена полости рта, приведшая к образованию твердых зубных отложений, которые и обусловили разрушение и воспаление пародонта. Поэтому прежде чем приступить к шинированию зубов, всегда необходимо провести самую тщательную профессиональную гигиену полости рта с удалением над- и поддесневых зубных камней, полировкой и шлифовкой всех доступных поверхностей зубов (коронок и корней). В зависимости от пародонтологическо- го статуса, шинирование зубов может протекать с предварительным пломбированием корневых каналов, с проведением паро- донтологической операции (гингивэктомин или лоскутной, с использованием или без - остеозаменителей и мембран). Во всех случаях необходимо предварительно провести самую строгую полноценную разъяснительно-образовательную работу с пациентом по объяснению причин возникновения заболевания и обучить правильным методам индивидуальных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, зубами и конструкциями, тем более что, в подобной ситуации проделать это будет еще сложнее. А раз пациент не следил за состоянием своих зубов и десен ранее, что и привело к неудовлетворительному гигиеническому и стоматологическому статусам, то необходимо приложить немало усилий, чтобы изменить ментальный и практический подходы пациента в отношении гигиены полости рта. При наличии съемных шинирующих конструкций уход за ними производится точно так же, как за обычными съемными протезами. Значительно сложнее дело обстоит при наличии фиксированных постоянных шин, и врач должен помнить, что при создании шинирующей несъемной конструкции непосредственно во рту на зубах необходимо создавать проточные системы в каждом

Основные и вспомогательные средства оральной гигиены, используемые при проведении шинирования зубов по поводу заболеваний пародонта (С.Б. У литовский© 1999)

межзубном промежутке, а сами щины должны быть максимально гладкими и полированными, чтобы уменьшить риск и возможность накопления и образования зубного налета как на самих зубах, так и на шинирующей конструкции. Пациент должен понимать, что в подобной ситуации гигиена полости рта будет значительно более трудоемкой и продолжительной по времени, требующей большей усидчивости с его стороны. Кроме всего этого, такому пациенту потребуется значительно больше средств гигиены полости рта, а расходоваться они будут и приходить в негодность намного быстрее, чем в обычных условиях. Пациент с зубами, шинированными по поводу пародонтита или пародонтоза, должен понимать, что гигиенические мероприятия в полости рта он должен проводить после каждого приема пищи, а не дважды в день. Точно так же на контрольные визиты к стоматологу он должен являться не один раз в полгода, а, как минимум, каждые три месяца, а в отдельных случаях и чаще. Частота визитов определяется врачом в зависимости от стоматологического и гигиенического статусов у такого пациента.
Перечень указанных средств гигиены подтверждает наши слова о трудоемкости гигиенической процедуры в полости рта при подобном состоянии зубов.
Как мы видим, минимальный арсенал средств гигиены полости рта, которыми необходимо пользоваться постоянно при наличии шинирующей конструкции на зубах, поставленной для фиксации подвижных зубов на фоне заболеваний пародонта, состоит из шести наименований (табл. 6.1.2). Отказаться от како-

Таблица 6.1.2 Оптимальный набор средств оральной гигиены, используемых при наличии в полости рта несъемных, шинирующих зубы, конструкций по поводу заболеваний пародонта (С.Б. Улитовский©1999)

го-либо средства, из указанных в табл. 6.1.2, в подобной ситуации нельзя, так как это сразу же скажется на гигиеническом состоянии полости рта и неминуемо приведет к его ухудшению из-за лавинообразного образования зубного налета-