Симптомы и лечение хронического обструктивного бронхита история болезни и клинические рекомендации. Что такое хобл и как ее лечить Мкб 10 хобл вне обострения

Код по МКБ-10 ХОБЛ имеет J44. Так расшифровывают хроническую обструктивную легочную болезнь. Это заболевание воспалительного типа неаллергической природы. При этом страдает дыхательная система. Нарушения возникают из-за различных раздражений легких вредными веществами. При этом недуге поражения распространяются на бронхи и паренхиму легких.

ХОБЛ в МКБ-10

В любой отрасли имеется классификация, в том числе и в здравоохранении. Разработана Международная классификация болезней (МКБ-10). Этот документ считается нормативным и базисным. Он содержит указатель по алфавиту, инструкции и саму классификацию. Документ содержит 21 класс. Коды состоят из буквенно-цифрового набора. МКБ-10 проходит пересмотр каждые 10 лет, поэтому всегда вносятся различные обновления и дополнения. МКБ-10 предназначен для того, чтобы создать благоприятные условия для сбора, обработки, хранения и анализа информации по смертности и болезням.

Под разделом J44 подразумевают другие легочные болезни хронической обструктивной природы. Сюда включены все хронические формы недугов, а также обструктивный, эмфизематозный тип болезни. Кроме того, учитываются закупорка дыхательных каналов, астма, трахеобронхит и бронхит. Но при этом в разделе исключены астматический бронхит, хронический бронхит, трахеит простого или гнойно-слизистого типа, бронхоэктазия, а также эмфизема и трахеобронхит, которые вызваны внешними раздражителями.

Под кодом J44.0 подразумевается хроническая легочная болезнь в обструктивной форме, которая протекает вместе с респираторной инфекцией острого характера в нижних отделах дыхательной системы. При этом здесь исключается протекание заболевания легких вместе с гриппом. Причем под этим номером учитывается исключительно болезнь вирусного характера.

Номер J44.1 - это обструктивное легочное заболевание хронического типа с обострением, которое не имеет уточнений. Код J44.8 предполагает другие проблемы легких хронической обструктивной природы, причем они должны быть уточненными. Преимущественно это касается эмфизематозного и бронхитического типа, причем течение болезни достаточно тяжелое. У пациента наблюдается дыхательная недостаточность. В некоторых случаях наблюдается и сердечная недостаточность.

Если болезнь так и не уточнена, но тоже является обструктивной и хронической, то устанавливается номер J44.9. Течение недуга тоже тяжелое. Также наблюдается вторая или третья степень застойной сердечной недостаточности и третья степень дыхательной недостаточности.

Симптомы и стадии ХОБЛ

Как правило, ХОБЛ подозревают у людей, которые постоянно кашляют. Кроме того, характерными симптомами считаются одышка, появление мокроты. Такие симптомы не носят диагностический характер, однако их наличие увеличивает вероятность именно такого диагноза.

Именно хронический кашель считается первым симптомом недуга легких. Как правило, люди считают, что при курении это является естественной реакцией организма. Либо кашель вызван загрязнением воздуха. На самом деле кашель сначала периодический, а потом становится постоянным. Так что это не естественная реакция организма, а симптом заболевания. Кстати он может быть сухим, т. е. без выделения мокроты.

Еще один главный симптом, который имеет это заболевание, это одышка, которая проявляется при физической нагрузке. Пациент ощущает тяжесть в грудной клетке. Появляется удушье, чувствует нехватка воздуха. Для полноценного дыхания приходится прилагать усилия.

Согласно классификации заболевания, ХОБЛ имеет 4 стадии:

1. Первая стадия.

На этом этапе развития заболевания больной пока не замечает никаких патологий или отклонений у себя. Изредка появляется кашель, который постепенно приобретает хронический характер. Что касается изменений органического характера, то они не определяются, так что установить диагноз ХОБЛ не получится.

1. Вторая стадия.

Течение болезни нельзя охарактеризовать как тяжелое, но на этой стадии больной уже обращается в больницу с жалобами на регулярный кашель. Кроме того, при любых, даже самых легких, физических нагрузках появляется одышка. Интенсивность кашля возрастает.

1. Третья стадия.

Теперь уже течение болезни достаточно тяжелое. Поступление воздуха в дыхательные каналы лимитировано, так что одышка уже появляется не только во время нагрузок, но и в спокойном состоянии пациента.

1. Четвертая стадия считается самой тяжелой.

Симптомы ХОБЛ уже несут угрозу жизни человека. Бронхи закупориваются, что приводит к легочному сердцу. Как правило, на этой стадии больные получают инвалидность.

Причины и механизм развития ХОБЛ

ХОБЛ может появляться по различным причинам. Механизм развития заболевания заключается в следующем. Сначала изменения легких касаются только эмфиземы. Легкие вздуваются, что приводит к разрывам стенок альвеол. Затем формируется бронхиальная обструкция необратимого характера. За счет того, что стенки бронхов утолщаются, затрудняется проход воздуха по ним. Кроме того, дыхательная недостаточность становится хронической и постепенно нарастает.

Видео о болезни ХОБЛ:

Дыхательные пути воспаляются по многим причинам. Хроническая форма недуга развивается из-за раздражения от дыма сигарет, пыли и вредных газов. В итоге ткани легких постепенно разрушаются, что приводит к эмфиземе. Естественные механизмы защиты и восстановления нарушаются. Начинается перерождение фиброзного характера мелких бронхов. Из-за таких изменений работа всей дыхательной системы нарушается. Скорость воздушного потока сильно замедляется.

Самой распространенной причиной, которая приводит к таким нарушениям, является курение. К тому же именно табакокурение является фактором, который провоцирует не только легочную, но и сердечную недостаточность. Худший эффект достигается только при сочетании табакокурения с частым использованием аэрозолей промышленного назначения. В таком случае развивается самая тяжелая форма болезни.

МКБ-10 имеет коды по всем патологиям, в том числе и по легочным заболеваниям.

Видео о ХОБЛ:

Для хронической обструктивной легочной болезни предусмотрен номер J44. Этот недуг является следствием постоянного раздражения тканей органов дыхательной системы человека различными токсическими веществами, в том числе газом и пылью. По мере развития заболевания у пациента появляются одышка и кашель, которые постепенно только усиливаются, особенно при физических нагрузках. МКБ-10 помогает врачам и другим специалистам четко определить недуг благодаря такой классификации и облегчает этот процесс.

Международная классификация болезней (МКБ) в десятой версии разработана Всемирной организацией здравоохранения в 1989 г. для систематизации всех известных болезней и патологических состояний. В соответствии с МКБ-10 хроническая обструктивная болезнь проходит под 4 кодами:

• J44. 0 – ХОБЛ с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей;
• J44. 1 – ХОБЛ с обострением неуточненная;
• J44. 8 – Другая уточненная обструктивная легочная болезнь;
• J44. 9 – ХОБЛ неуточненная.

Определение заболевания, код по МКБ-10, классификация

Давайте разберемся, что это такое – ХОБЛ, ? Хроническая обструктивная болезнь легких – воспалительное заболевание хронического характера, которому присущи необратимые или только частично обратимые изменения в нижних дыхательных путях. Характер этих изменений вызывает частичное ограничение воздушного потока, поступающего в легкие.

Для всех разновидностей ХОБЛ характерно прогрессирование заболевания, со временем состояние больных ухудшается. Главным образом болезнь поражает курильщиков, и если больной не ограничивает свою вредную привычку, то на протяжении всей жизни нуждается в медицинской помощи. Даже полный отказ от курения не может в полной мере восстановить пораженные ткани.

Термин «ХОБЛ» чаще всего подразумевает сочетание хронического бронхита и вторичной эмфиземы легких – расширения воздушных пространств дистальных бронхиол, приводящее к ряду негативных необратимых изменений и нарушению процесса дыхания.

Причины возникновения

Главными причинами, по которым начинаются патологические изменения в нижних дыхательных путях, являются постоянные раздражающие факторы. К ним чаще всего относятся загрязненный воздух или влияние патогенной микрофлоры.

В число наиболее частых причин возникновения и развития ХОБЛ входят:

• Табакокурение. Содержащиеся в табачном дыме вещества действуют раздражающе на слизистую дыхательных путей и вызывают воспаление. Происходит повреждение пневмоцитов (клеток легких). У курильщиков с большим стажем велика вероятность развития эмфиземы. ХОБЛ может возникать и при пассивном курении;
• Профессиональные вредности. Загрязнение вдыхаемого воздуха на протяжении длительного времени – еще одна из наиболее часто встречающихся причин ХОБЛ. К профессиям повышенного риска относятся: шахтеры, строители (работа с цементом), металлурги, железнодорожники, рабочие, занятые на переработке зерна и хлопка;
• Генетические нарушения. Встречаются не так часто, однако могут стать решающим фактором при возникновении ХОБЛ;
• Частые ОРВИ и ОРЗ. Перенесенные в детстве инфекции нижних дыхательных путей – одна из причин изменения в работе легких в более старшем возрасте, под воздействием факторов окружающей среды. Причины частых простуд у взрослых описаны в .

На сегодняшний день до 90% случаев смертности от ХОБЛ отмечается в странах с низким социальным уровнем, где проведение мероприятий по борьбе и профилактике возникновения заболевания не всегда доступно.

Симптомы

Самый главный симптом, который свидетельствует о патологических изменениях – наличие кашля. Вначале периодический, постепенно симптом переходит в постоянный, сопровождающийся одышкой. Нехватка воздуха также носит прогрессирующий характер. Появляясь при физических нагрузках, одышка сопровождается тяжестью в грудной клетке, невозможностью сделать полный вдох.

В соответствии с классификацией, различают 4 стадии заболевания:

1. Характеризуется отсутствием сколько-нибудь значимых симптомов, кроме периодически возникающего кашля. Постепенно этот симптом приобретает хронический характер;
2. Интенсивность кашля возрастает, он уже носит постоянный характер. Пациент вынужден обратиться к врачу, т. к. даже незначительные физические нагрузки вызывают одышку;
3. На этой стадии состояние больного диагностируется как тяжелое: ограничено поступление воздуха в органы дыхания, поэтому одышка становится постоянным явлением даже в спокойном состоянии;
4. Этот этап болезни уже несет угрозу для жизни пациента: легкие закупориваются, а одышка появляется даже при переодевании. В этой стадии больному присваивается инвалидность.

На начальных стадиях ХОБЛ поддается лечению, и возможно обращение процесса нарушения вентиляции легких вспять. Однако более позднее обнаружение патологии резко сокращает шансы пациента на выздоровление и чревато появлением ряда тяжелых негативных последствий.

Возможные осложнения

Хроническое течение заболевания приводит к постоянному прогрессированию симптомов и, при отсутствии должной медикаментозной помощи, к возникновению серьезных осложнений в здоровье пациента:

• Острая или хроническая дыхательная недостаточность;
• Застойная сердечная недостаточность;
• Воспаление легких;
• Пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость в результате разрыва измененной легочной ткани);
• Бронхоэктазы (деформация бронхов, в результате чего нарушается их функциональность);
• Тромбоэмболия (закупорка сосуда тромбом с нарушением кровообращения);
• Хроническое легочное сердце (утолщение и расширение правых отделов сердца в результате повышения давления в легочной артерии);
• Легочная гипертензия (повышенное давление в легочной артерии);
• Фибрилляция предсердий (нарушение сердечного ритма).

Любое из приведенных осложнений может в значительной степени нарушить качество жизни, именно поэтому особое значение приобретает ранняя диагностика и своевременно оказанная медикаментозная помощь.

Как лечиться взрослым

Для диагностирования ХОБЛ на самых ранних стадиях могут использоваться следующие методики:

• Спирометрия;
• Исследование мокроты;
• Исследование крови;
• Рентгенография легких;
• Бронхоскопия.

Методом, позволяющим установить точный диагноз, может быть спирометрия, с помощью которой определяется скорость входа и выхода воздуха из легких, а также его объем. Эти же исследования могут дать представление о степени тяжести заболевания.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение ХОБЛ может быть разделено на стадии в зависимости от состояния больного.

При обострении используются средства из следующих групп:

Цена от 140 р.

• Бронхолитики: Сальбутамол, Фенотерол, Серевент, Оксис. Не только устраняют одышку, но и положительно влияют на ряд звеньев патогенеза;
• Глюкокортикостероиды: Преднизолон (системный), Пульмикорт (ингаляционный). Системные препараты обеспечивают более стабильный эффект при длительном применении, однако ингаляционные обладают меньшим количеством побочных эффектов из-за местного воздействия;
• Антибиотики: Амоксициллин, Амоксиклав, Левофлоксацин, Зиннат. Выбор препарата зависит от тяжести состояния больного и может быть сделан только лечащим врачом;
• Муколитики: , Ацетилцистеин. Назначаются при наличии вязкой мокроты в период обострения. Как правило, в стабильном состоянии не используются;
• Вакцины противогриппозные. Для профилактики обострения в период вспышек гриппа рекомендуется проведение вакцинации в осенний период убитыми или инактивированными вакцинами;
• Вакцина пневмококковая. Также используется в профилактических целях, предпочтительным считается применение бактериальных вакцин перорально: Рибомунил, Бронхомунал, Бронховаксом.

На поздних стадиях болезни при неэффективности медикаментозного лечения могут быть использованы кислородотерапия, неинвазивная и инвазивная вентиляция легких. В некоторых случаях при эмфиземе легких единственным приемлемым решением может стать хирургическое вмешательство.

В комплексном лечении обязательным пунктом должно присутствовать снижение факторов риска: отказ от курения, профилактические мероприятия, призванные свести к минимуму влияние производственных вредностей, атмосферных и домашних поллютантов (вредных химических реагентов).

Одним из направлений лечения является осуществление образовательных программ на темы: отказ от курения, базовая информация о ХОБЛ, общие подходы к терапии, специфические вопросы. Также читайте про то, можно ли при пневмонии делать ингаляции по .

Народные средства – лечение в домашних условиях без аптечных препаратов

Для нормализации дыхания в период ремиссии используют в качестве дополнительного средства лекарства по народным рецептам:

• Делают смесь из ромашки, мальвы и шалфея в пропорции 2: 2: 1. Одну столовую ложку сбора заливают 200 мл кипятка. Настаивают, процеживают и принимают дважды в день по 0,5 стакана в течение 2 месяцев, после чего меняют лекарство;
• Измельчают на терке по одному корнеплоду свеклы и черной редьки. Добавляют кипяченую воду и настаивают 6 часов. Настой принимают по 4 ст. л. трижды в сутки в течение 30 дней, после чего делают недельный перерыв;
• Чайную ложку семян аниса настаивают в термосе, залив 200 мл кипятка на 15 мин. После чего настой остужают и пьют по 50 г перед едой 4 р. в день;
• На ночь каждый день пьют кипяченое молоко (слегка остывшее) с 1 ч. л. любого внутреннего жира: , свиного, козьего;
• Смешивают березовый сок со свежим молоком в пропорции 3: 1, добавляют щепотку муки на стакан и выпивают за раз 1 стакан смеси. Курс лечения – 1 месяц;
• Заливают стаканом кипятка 1 ст. л. высушенного вереска, настаивают, процеживают и выпивают в течение дня за несколько приемов;
• Вымытые и измельченные корни крапивы перетирают с сахаром в соотношении 2: 3, после чего настаиваются 6 часов. Полученный сироп принимают по 1 ч. л. несколько раз в сутки.

Использование средств по народным рецептам должно проводиться только после консультации лечащего врача, с учетом индивидуальных особенностей здоровья пациента.

Профилактика хронической обструктивной болезни легких

Для предупреждения возникновения или развития ХОБЛ могут быть предприняты следующие профилактические действия:

• Отказ от курения;
• Ношение респираторов на вредных производствах;
• Своевременное лечение легочных заболеваний;
• Ограждение детей от табачного дыма в роли пассивных курильщиков;
• Укрепление иммунитета: полноценное витаминизированное питание, постепенное закаливание, занятия спортом, длительные прогулки, стабильное психоэмоциональное состояние.

Видео

Данное видео расскажет о том, что такое ХОБЛ.

Выводы

Прогноз при развитии заболевания крайне неблагоприятный. Поэтому при каких-либо симптомах или подозрениях необходимо пройти тщательное обследование. Если болезнь обнаружена на ранних стадиях, то велика вероятность, при соблюдении рекомендаций врача и ведения здорового образа жизни, стабилизировать состояние на долгие годы.

Действенной мерой профилактики выступает также своевременная вакцинация от пневмонии и гриппа, способная защитить от развития большинства тяжелых осложнений инфекционных заболеваний. Можно ли вылечить воспаление легких народными средствами, узнайте в .

Длительные воспалительные заболевания бронхов, протекающее с частыми рецидивами, кашлем, мокротой и одышкой называются общим термином – хроническая обструктивная болезнь легких, сокращенно ХОБЛ.

Развитию патологии способствует плохая экологическая обстановка, работа в помещениях с загрязненным воздухом и другие факторы, провоцирующие болезни легочной системы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - что это такое?

Термин ХОБЛ появился сравнительно недавно, около 30 лет назад. В основном заболевание беспокоит курильщиков. ХОБЛ является постоянно текущим, с периодами короткой или длительной ремиссии, заболеванием, больной человек всю жизнь нуждается в медицинской помощи.

Хроническая обструктивная болезнь легких это патология, которая сопровождается ограничением проходимости воздуха в дыхательных путях.

Со временем болезнь прогрессирует, состояние ухудшается.

ХОБЛ: стадии заболевания

Выделяют несколько стадий этого заболевания:

• Нулевая . Это состояние предболезни, т.е. существуют определенные риски развития ХОБЛ. Сопутствует постоянный кашель.
• Первая . Считается стадией легкого течения, кашель при этом хронический, обструктивные нарушения малозаметны. Поэтому диагноз на этом этапе ставят очень редко.
• На второй стадии возникает одышка во время физической нагрузки, кашель становится более интенсивным. Этот период относится к средне тяжелым.
• Третья стадия считается тяжелой. Дыхание значительно затруднено, одышка появляется даже в покое, а не только при физических нагрузках. Обструкция в легких сильно выражена.
• Четвертая стадия заболевания считается опасной для жизни. Бронхи закупорены, возможно развитие легочного сердца. Человек с такой формой болезни считается инвалидом.

Важным фактором считается постоянное раздражение слизистой бронхов дымом пылью или газами, а также микробами (грипп, коклюш, дифтерия).

Это приводит к замещению мерцательного эпителия, плоским многослойным, с деформацией бронхиального дерева, что способствует скоплению мокроты и возникновению обструкции.

Существуют определенные причины, которые могут повлиять на возникновение и развитие хронической обструктивной болезни легких. К ним относятся:

Курение. Считается основной причиной возникновения болезни. В сигаретном дыму содержатся вещества, которые раздражают дыхательные пути и провоцируют возникновение воспалительных процессов.

При этом повреждаются пневмоциты (клетки легких). У курильщиков с большим стажем существует большая вероятность развития эмфиземы, которая приводит к появлению ХОБЛ.

Пассивное курение тоже является фактором развития хронической обструктивной болезни легких.

Патологические процессы. При эмфиземе пораженные клетки выделяют токсические вещества, которые повреждают слизистую.

В итоге происходит нарушение дыхания за счет сужения дыхательных путей.

Экология играет немаловажную роль в развитии заболевания. Загазованный и пыльный воздух, попадая в легкие вызывает их раздражение и воспаление.

Постоянная работа в непроветриваемых помещениях также способствует возникновению ХОБЛ.

Генетические нарушения – не очень распространенная причина, но иногда становится решающим фактором в развитии легочной обструкции.

Бактерии и вирусы – становятся причиной обострений, чаще – пневмококки, стрептококки, кишечная палочка.

Каждое последующее обострение углубляет имеющуюся патологию и приводит к новым рецидивам.

Хроническая обструктивная болезнь легких: симптомы и клиника

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, поэтому в этот период диагностируется с трудом. В дальнейшем появляются определенные признаки.

Хроническая обструктивная болезнь легких развиваться по двум направлениям, для каждого существуют свои симптомы. Если болезнь прогрессирует по эмфизематозному типу, то для нее характерны:

• Одышка при небольших физических нагрузках;
• Кашель со скудным содержанием мокроты;
• Кожа с бледно-розовым оттенком, уменьшение веса;
• На поздних стадиях дыхание затрудняется, возникает удушье.

Если заболевание развивает как хронический бронхит, то его признаками являются:

• Постоянный кашель, даже на ранних стадиях;
• Выделение мокроты;
• Одышка присутствует, однако, не такая как при эмфиземе;
• Вечером и ночью симптомы болезни усиливаются;
• На поздних стадиях кожа пациента приобретает синюшный оттенок из-за постоянной нехватки кислорода;
• Может возникать сердечная недостаточность и как следствие отеки тела.

Болезнь обостряется в зимнее время, летом симптомы могут отсутствовать.

У людей с аллергической настроенностью, приступы удушья наступают весной и в период цветения растений, они сопровождаются крапивницей, ринитом и лекарственной непереносимостью.

Диагностика ХОБЛ

Для постановки точного диагноза, специалисты используют следующие методы:

• Анализ крови и бактериологическое обследование;
• Исследуются функции внешнего дыхания;
• Проводится рентгенологическое обследование;
• Может использоваться ЭКГ для определения состояния сердца;
• Проводится бронхоскопическое исследование.

При аускультации выявляются сухие хрипы рассеянной локализации. Стойкие очаги метких хрипов указывают на формирование пневмосклероза.

Хроническая обструктивная болезнь легких: лечение и реабилитация

В зависимости от симптомов лечение ХОБЛ направлено на устранение причин, провоцирующих развитие болезни. Оно должно быть комплексным и включает:

• Отказ от курения – это важно, ведь в противном случае лечение не даст никаких результатов.
• Диета. Правильное питание помогает поддерживать в порядке весь организм и не дает падать иммунитету.
• Медикаментозное лечение. Его назначает врач, необходимо соблюдать все предписания, чтобы получить позитивный результат.
• Пульмонологи назначить кислородотерапию. Она приносит большую пользу и помогает продлить жизнь больного.
• Легочная реабилитация. Для лечения ХОБЛ часто применяют дыхательную гимнастику.
• Хирургический метод применяется в случае отсутствия результатов при лечении медикаментами.

Проводить лечение ХОБЛ можно в домашних условиях, принимая все назначенные медикаменты. Кроме того, используют средства народной медицины – настои и отвары, которые помогают очистить бронхи и уменьшить кашель. Народные методы не могут заменить лечение!

Как правило, лечение ХОБЛ проводится совместно с лечением астмы - эти заболевания сопровождают друг друга.

Заболевание, если его не лечить, постоянно прогрессирует, а состояние пациента ухудшается. Кроме того, в результате возникают следующие осложнения:

1. Периодические обострения, нарушается дыхание;
2. Ухудшение памяти вследствие кислородной недостаточности мозга;
3. Возникает сердечная патология;
4. Пропадает аппетит, снижается качество жизни;
5. Болезнь может привести к возникновению рака легких;
6. Появляются проблемы с костями и суставами.

В терминальных стадиях формируются грубые бронхиальные деформации (бронхоэктазы) и очаги фиброза легочной ткани.

Меры профилактики ХОБЛ

Для того чтобы предупредить возникновение и развитие болезни нужно соблюдать несложные советы:

• Отказаться от курения;
• Стараться не находиться в местах с загрязненным воздухом;
• Сменить вредные условия работы;
• Постараться не переохлаждаться;
• Вовремя лечить все заболевания легких и дыхательных путей.

Хроническая обструктивная болезнь легких опасна для жизни человека, поэтому стоит приложить усилия для того, чтобы ее избежать. А если такой диагноз уже поставлен - следует соблюдать все назначения врача.

Классификация ХОБЛ по МКБ 10

По международной классификации болезней МКБ 10 хроническая обструктивная болезнь легких имеет код J43 и J44 – эмфизема и другая обструктивная легочная болезнь.

Подробнее J44 :

• J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
• J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
• J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
• J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

Подробнее J43 :

• J43.0 Синдром Мак-Леода
• J43.1 Панлобулярная эмфизема
• J43.2 Центрилобулярная эмфизема
• J43.8 Другая эмфизема
• J43.9 Эмфизема

Хронический бронхит (ХБ) – это одна из наиболее часто встречающихся патологий дыхательной системы наряду с пневмонией, бронхиальной астмой, ХОБЛ и бронхоэктатической болезнью. По статистике последних лет, наблюдается общая тенденция к увеличению числа регистрируемых случаев данной патологии, что, конечно, во многом связано и с более ранней выявляемостью при диспансеризации населения, усовершенствованием методов диагностики и их большей доступностью среди разных регионов РФ.

Некоторые читатели не знают, что такое бронхиальное дерево и какова его роль в процессе дыхания. Так вот, в его состав входят бронхи разного калибра (порядков), а также бронхиолы. Развитие воспалительного процесса приводит к отеку слизистой оболочки бронхов, дискринии (накапливается слизь-мокрота), спазму гладкой мускулатуры, что значительно осложняет дыхание пациенту. Однако все эти процессы обратимы. При хроническом воспалении в стенке бронха происходит разрастание соединительной ткани, замещение ею типичной для здорового бронха, изменение структуры эпителия слизистой оболочки. Эти процессы приостановить и нивелировать уже сложнее.

Чаще всего ХБ регистрируется у мужчин и людей пожилого возраста. При отсутствии должного лечения обычное воспаление бронхов может принимать хроническую форму и протекать с определенными осложнениями:

• необратимая бронхообструкция;
• дыхательная недостаточность;
• бронхиальная астма и бронхоспазм.

По данным медицины, болезнь является одной из самых распространенных во всем мире: у каждого третьего человека планеты выявляется хронический бронхит. Не удивительно, что многих из нас интересуют вопросы о том, как вылечить хронический бронхит, насколько опасно данное заболевание, какие основные признаки патологии, какова ее классификация и так далее. Ответы на эти, а также другие вопросы попробуем дать ниже.

Современная классификация бронхитов

Медики хорошо знакомы с МКБ-10, по сути, это настольная книга для каждого практикующего специалиста, поскольку данный документ является основой классификации болезней в здравоохранении. Вся информация в МКБ-10 периодически пересматривается, уточняется и при необходимости дополняется. Десятый пересмотр МКБ осуществлялся еще в 1999 году, следующий планируют в 2015 году. В МБК-10 представлена исчерпывающая информация обо всех патологиях.

Единой классификации болезней дыхательных путей на сегодня нет. В РФ, а также других странах СНГ врачи пользуются двумя классификациями, в основе которых лежит наличие обструкции и характер воспаления. На основании полученных данных разработана следующая классификация бронхитов:

По течению:

• острый;
• затяжной;
• рецидивирующий;
• хронический.

По типу воспаления:

• гнойный;
• катаральный;
• катарально-гнойный;
• геморрагический.

По локализации:

• дистальный;
• проксимальный;
• диффузный (распространенный);
• локализованный.

По наличию обструкции:

• гнойный;
• фибринозный;
• обструктивный;
• не обструктивный (простой).
• катаральный;
• гнойно-обструктивный;

По этиологии:

• токсический;
• аллергический;
• термический;
• пылевой;
• неуточненного генеза;
• вирусный;
• бактериальный;
• смешанной этиологии.

Чаще всего хронический бронхит сопровождается обструкцией, которая выражена в той или иной степени.

Основной признак обструкции бронхов – затруднение дыхания, которое проявляется в большей степени затруднением выдоха, его удлинением, вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры, свистом, свистящими, сухими хрипами (реже мелкопузырчатыми влажными), кашлем. Характерной особенностью не обструктивного бронхита является то, что у пациента не возникает затруднения дыхания, а в клинике преобладают симптомы интоксикации, длительный кашель с мокротой (чаще гнойного или слизисто-гнойного характера). В запущенных случаях без квалифицированного лечения ХБ осложняется более тяжелыми патологиями – пневмониями, бронхоэктазами, астмой, пневмосклерозом, кровохарканьем и т. д.

Для обструктивного и не обструктивного бронхита характерна фаза обострения и ремиссии. Длительность указанных периодов зависит от множества факторов.

Кодирование диагноза по МКБ-10

Согласно МКБ-10, ХБ включен в рубрику J40-J47. Каждая патология имеет свой, уникальный код.

1. Воспаление бронхов, которое на момент осмотра нельзя отнести ни к острому, ни к хроническому в МКБ-10 обозначают как J40. В эту группу патологий входят катаральный бронхит, трахеобронхит, трахеит, без указания течения. Обычно подобные затруднения возникают у лиц старше 15 лет.
2. Неосложненный хронический простой бронхит в МКБ-10 обозначается как J41, характеризуется мокрым кашлем и выделением гнойного и слизисто-гнойного экссудата. В воспалительные реакции вовлекаются как мелкие, так и крупные бронхи, при этом у пациента нет симптомов бронхообструкции (в том числе и по данным ФВД).
3. Код J42 – ХБ, хронический трахеит и трахеобронхит без уточнения.
4. Эмфизема, не связанная с травмами. Это одно из самых распространенных осложнений ХОБЛ в МКБ-10 маркируется J43.
5. Другая ХОБЛ в МКБ-10 маркируются под номером J44.
6. Код J45 – астма.
7. J46 – астматический статус.
8. J47 в международном классификаторе МКБ-10 – бронхоэктатическая болезнь. Для нее характерно необратимое изменение, расширение и деформация бронхов с нагноительным процессом в них.

Этиология хронического бронхита многообразна. Многие специалисты придерживаются мнения, что ведущая роль в развитии воспалительного процесса принадлежит поллютантам (химические соединения, пыль, дым). Анализ статистических данных показывает, что у курящих людей указанное заболевание встречается в четыре раза чаще, чем у некурящих. При этом ХБ на фоне курения, как правило, обструктивный.

Токсические вещества раздражают эндотелий бронхов, провоцируют развитие воспалительной реакции, активируют образование слизи. Нарушение секреции слизистой оболочки, мукоцилиарного транспорта (система очистки бронхов) приводит к более легкому инфицированию бронхиального дерева, созданию благоприятных условий для размножения условно-патогенной флоры, в норме проживающей в рото- и носоглотке. Если устанавливают диагноз «хронический бронхит», то, возможно, этиология болезни связана с эндогенными факторами:

• нарушение метаболизма веществ;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, в том числе аномалии развития;
• нарушения работы эндокринной системы;
• генетическая предрасположенность;
• патология носоглотки, в том числе травмы;
• острые респираторные патологии;
• дисфункция энзиматических систем;
• алкоголизм;
• глистная инвазия.

Как правило, бронхит обостряется в осенью и весной. К факторам риска развития болезни можно отнести следующее:

• ОРВИ;
• отсутствие вакцинации от пневмококка и гемофильной инфекции;
• курение;
• проживание в сыром, неблагоприятном климате;
• пересушивание воздуха в жилых помещениях;
• аллергические реакции и предрасположенность к ним.

Если у взрослых заболевание, как правило, развивается вследствие воздействия раздражителей (пыль, химические вещества, табачный дым), то у детей на первый план выходит инфекция. С чем это связано? Дело в том, что в детском возрасте еще не полностью сформирована иммунная система. В дошкольных и учебных заведениях циркулируют особо агрессивные респираторные вирусы и бактериальные инфекции.

Признаки хронического бронхита во многом зависят от длительности, фазы заболевания и наличия осложнений. Клиническими проявлениями недуга:

• одышкаа;
• затруднение дыхания по экспираторному типу (в случае с обструктивным ХБ);
• сухие и влажные хрипы, которые меняются при откашливании;
• симптомы интоксикации: слабость, вялость, снижение аппетита;
• субфебрильная температура (может сохраняться длительно);
• кашель со слизисто-гнойным или гнойным отделяемым.

Бронхит опасен как для здоровья детей, так и взрослых. Симптоматика проявления патологии зависит от множества факторов:

• продолжительности болезни;
• наличия каких-либо осложнений;
• фазы развития недуга и т. д.

На начальных стадиях развития патологии пациенты жалуются на кашель, возникающий в основном в утреннее время. С прогрессированием недуга появляется одышкаа, сначала при физической нагрузке, а спустя несколько лет и в покое.

На фоне бронхиальной обструкции развивается сердечно-легочная недостаточность.

Симптоматика обострения не обструктивного хронического бронхита проявляется следующим образом:

• гипертермия;
• кашель;
• головная боль;
• недомогание;
• выделение мокроты;
• потливость;
• миалгия;
• снижение трудоспособности.

На начальных стадиях развития болезни – кашель сухой. Для хронического простого (не обструктивного) бронхита характерна сезонность обострений. Выделение слизистой, водянистой мокроты – это типичный признак катарального бронхита. В начале болезни кашель не беспокоит больного, однако с прогрессированием патологии он усиливается и приобретает приступообразный характер. Основной признак гнойного бронхита – выделение гнойного экссудата, количество которого зависит от распространенности и выражености воспаления в стенке бронха. Ключевыми признаками хронического обструктивного бронхита являются:

• сухой или малопродуктивный кашель, изначально преимущественно в утренние часы;
• одышкаа экспираторного характера (затруднен выдох) изначально при физической нагрузке, кашле, смене погоды, затем и в покое;
• нарастание кашля, одышкаи и увеличение количества мокроты при обострении;
• при перкуссии прослушивается коробочный звук, аускультативная картина включает в себя ослабление дыхания либо оно жесткое с удлиненным выдохом, свистящие сухие хрипы на выдохе;
• при обострении могут возникать и влажные хрипы;
• диффузный цианоз.

Если заболевание имеет инфекционное происхождение, у пациента наблюдаются симптомы общей интоксикации организма;

• дисфункция пищеварения;
• отсутствие аппетита;
• головная боль;
• гипертермия;
• общая слабость.

Хронический обструктивный бронхит опасен для здоровья пациента, поскольку без проведения соответствующей терапии он осложняется «легочным сердцем», дыхательной и сердечной недостаточностью. Для астматического бронхита характерна бронхиальная обструкция, которая проявляется главным образом в виде бронхоспазма, обусловленного сенсибилизацией и гиперреактивностью бронхов.

Болезнь протекает по-разному. У одних пациентов хронический бронхит – атипично, то есть без ярко выраженой симптоматики, у других – болезнь прогрессирует и дает обострения под влиянием разнообразных эндо- и экзогенных факторов. Как правило, симптомы хронического бронхита проявляются постепенно. Клиника болезни, как правило, проявляется в виде кашля, который возникает по утрам. С прогрессированием патологии пациенты жалуются на ночной и дневной кашель, который усиливается при наличии раздражителей (холодный воздух, табачный дым, пыль и т. д.). Количество экссудата увеличивается, со временем он приобретает гнойный либо слизисто-гнойный характер. У некоторых пациентов наблюдается и прогрессирует одышкаа. В большинстве случаев представленная патология осложняется стенозом бронхов и склерозом бронхиальной стенки.

Признаки обострения

Влажный и холодный климат провоцирует обострение болезни. Признаки обострения – озноб, гипергидроз (повышенная потливость), усиление кашля. Присоединение инфекционных агентов (стафилококки, вирусы, микоплазмы, пневмококки, стрептококков) ухудшает течение заболевания, что приводит к генерализации воспалительного процесса на более глубокие слои бронхиальной стенки. В результате воздействия бактерий повреждается секреторный эпителий, а также мышечные и эластичные волокна бронхов и бронхиол. Вследствие накопления гнойного экссудата в просвете бронхов усиливается кашель, появляется одышкаа, общее недомогание, быстрая утомляемость, ночная потливость, иногда повышается температура тела.

Возможные осложнения

Все осложнения хронического бронхита можно классифицировать на две группы:

• обусловленные эволюцией заболевания (эмфизематозное расширение легких, генерализированный пневмосклероз, дыхательная недостаточность, кровохаркание, «легочное сердце»);
• обусловленные инфекцией (бронхообструктивный компонент, бронхоэктазы, пневмония, бронхопневмония).

Нередко хронический бронхит заканчивается инвалидностью.

1. Острое воспаление легких

К основным признакам острой пневмонии можно отнести следующие симптомы:

• озноб;
• гиперутомляемость;
• гипертермия выше 38 градусов;
• болевой синдром в области груди, связанный с актом дыхания;
• влажный кашель;
• усталость;
• головная боль;
• миалгия;
• общая слабость;
• одышкаа;
• снижение аппетита.

Можно отметить, что основные признаки бронхопневмонии – кашель, гипертермия, данные аускультации и перкуссии, а также рентгенологические и лабораторные данные. В процессе осуществления аускультации обнаруживаются крепитация, влажные хрипы, ослабление дыхания над пораженным участком легочной ткани. Воспаление легких с острым или молниеносным течением сопровождается лихорадкой. На рентгенограммах достаточно хорошо просматриваются изменения в тканях легких. Наличие воспалительных процессов легких можно идентифицировать и по картине крови: лейкоцитоз (увеличивается количество белых кровяных телец), нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

1. Легочная эмфизема

Заболевание характеризуется патологическим расширением паренхимы легких. Вследствие развития патологических процессов в альвеолах они теряют свою пластичность, что в результате приводит к нарушению газообмена в легких. К основным признакам патологии можно отнести следующие симптомы:

• диффузный цианоз;
• одышкаа;
• увеличение объема грудной клетки.

Недостаток О2 нарушает работу всех органов и систем в организме пациента.

1. «Легочное сердце»

Иногда хронический бронхит осложняется патологией с названием «легочное сердце». Для этого заболевания характерно увеличение размеров правых отделов сердца. Перечисленные патологические процессы повышают давление в малом круге кровообращения, вследствие чего сердце переполняется кровью и увеличивается в объеме. Основные клинические признаки «легочного сердца»:

• гипергидроз;
• одышкаа, усиливающаяся в положении лежа;
• сильные головные боли;
• набухание вен на шее;
• сердечные боли, которые не снимаются нитроглицерином;
• наличие отеков.

Без произведения соответствующей терапии болезнь прогрессирует, развивается дистрофия миокарда, что еще более усугубляет сердечную недостаточность.

Патогенетические основы

Патогенез хронического бронхита связан с нарушением местной бронхопульмональной защиты (снижение продукции сурфактанта, иммуноглобулинов, лизоцима, уменьшение активности α1-антитрипсина, снижение функции мерцательного эпителия, Т-киллеров и Т-супрессоров).

Активация вышеперечисленных факторов приводит к развитию патогенетической триады: гиперкриния-дискриния-мукостаз. При гиперкринии наблюдается активация бронхиальных желез, вследствие чего в просвете бронхов накапливается огромное количество слизи. При мукостазе наблюдают застой густого экссудата в бронхах.

При эндоскопическом исследовании обнаруживается гиперемия слизистой оболочки, накопление гнойного экссудата в бронхах. На поздних стадиях развития болезни в стенках бронхов выявляют атрофические и склеротические изменения.

Диагностика хронического бронхита проводится на основании анамнестических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований. К основным аускультативным симптомам болезни можно отнести следующие: хрипы, жесткое дыхание (на поздних стадиях – ослабленное) и удлиненный выдох. При наличии эмфиземы простукивается характерный коробочный, перкуторный звук. Применение рентгенографии легких позволяет дифференцировать хронический бронхит от пневмонии, муковисцидоза, рака и туберкулеза легких.

Бронхоскопия позволяет определить архитектонику бронхиального дерева, характер воспаления и исключить наличие бронхоэктазов.

С помощью органолептического и микроскопического анализов мокроты определяют ее цвет, характер экссудата и количество лейкоцитов. Бактериальное исследование позволяет увидеть наличие инфекционных агентов. Спирометрия (исследование ФВД) помогает определить выраженость нарушений функции внешнего дыхания.

Лабораторный анализ крови включает в себя определение количества общего белка, а также его белковых фракций (протеинов и протеидов), фибрина, серомукоида, иммуноглобулинов и сиаловых кислот.

К дополнительным методам диагностики относятся:

• бронхография (производится для диагностики бронхоэктазов);
• компьютерная томография (помогает определить степень тяжести ХОБЛ, исключить онкологию);
• пульсоксиметрия (определяет содержание кислорода в крови);
• прицельная биопсия (на анализ берут кусочек стенки бронха);
• пикфлоуметрия (определяет пиковую скорость выдоха, позволяет выявить бронхиальную астму);
• ЭКГ (позволяет исключить кардиальный генез одышкаи и кашля);
• пневмотахометрию (производится для оценки скорости воздушного потока при вдохе и выдохе);
• эхокардиография.

Рентгенологическая диагностика помогает дифференцировать ХБ от других заболеваний, сопровождающихся длительным кашлем и одышкаой (туберкулез легких, муковисцидоз, рак легких, бронхоэктазы). Для диагностирования ХБ аллергического происхождения необходимо произвести аллергопробы.

При назначении адекватной, высокоэффективной терапии врачи руководствуются справочником МКБ-10. Если пациенту установлен диагноз «хронический бронхит», лечение должно быть комплексным, так как избавиться от симптомов вышеуказанной патологии не так уж и просто. Лечебно-профилактические мероприятия направлены на предотвращение дальнейшего ухудшения состояния пациента, удлинение периодов ремиссии и снижение темпов прогрессирования патологии.

При выборе схемы лечения врач обращает внимание на состояние больного, его пол, возраст, социальные условия проживания и причины возникновения недуга. Многие специалисты утверждают, что хроническое воспаление бронхов с обструктивным компонентом – необратимый процесс, но жить с патологией можно, если рационально питаться, повышать иммунорезистентность организма и проводить профилактику инфекционных заболеваний. Возникает логичный вопрос, как лечить хронический бронхит? Ниже мы представим основные направления лечения хронического бронхита.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение хронического бронхита – непростая задача, требующая длительного времени. Перед тем как принимать лекарственные препараты нужно проконсультироваться с опытным пульмонологом. Медикаментозное лечение включает в себя антибиотикотерапию, отхаркивающие препараты, витаминотерапию, иммуномодуляторы и бронхолитики. В таблице представлена антибактериальная терапия в зависимости от вида бронхита.

Терапевтическая схема не обструктивного бронхита включает отхаркивающие средства. Тип кашля предопределяет выбор медикаментов. При сухом кашле применяют противокашлевые препараты («Левопронт», «Битиодин», «Гелицидин», «Либексин») и блокирующие кашлевой рефлекс («Седотуссин», «Синекод», «Кодипронт», «Кодеин», «Димеморфан», «Этилморфин», «Текодин», «Глаувент», «Тусупрекс», «Дионин»).

При продуктивном кашле назначаются препараты, усиливающие отхождение мокроты («Амброксол», «Лазолван», «Термопсис», «Туссин»). При наличии вязкой мокроты используются муколитики-мукорегуляторы (АЦЦ, «Карбоцистеин», «Мукосольвин», «Эрдостеин») и ферменты протеолитического действия (протеазы, трипсин, α-химотрипсин, пепсин, стрептокиназа, ренин).

При лечении обструктивной формы бронхита показаны бронхолитики (метилксантины, фенотерол, формотерол, сальметерол, сальтос, в том числе в сочетании с ГКС – биастен, симбикорт, м-холинолитики) и отхаркивающие средства. При присоединении к обструктивному бронхиту инфекционного компонента добавляют антимикробные препараты («Цефазолин», «Азитромицин», «Цефаклор», «Амоксициллин», «Доксициклин», «Левофлоксацин», «Кларитромицин», «Спарфлоксацин», «Пиперациллин»).

Антибиотики при хроническом бронхите должны назначаться после исследования мокроты. После проведения соответствующих тестов врач получит информацию о чувствительности бактерий к тому или иному медикаменту. Таким образом, доктора подбирают максимально эффективное лекарство для лечения бронхита. В тех случаях, когда невозможно произвести вышеуказанные исследования, врачи назначают защищенные препараты (антибиотики) пенициллинового ряда.

Современные препараты («Аугментин», «Панклав», «Амоксиклав») весьма эффективны по отношению к большинству грамотрицательных и грамположительных бактерий. Главное преимущество представленных медикаментов – сравнительно слабые побочные эффекты. Стоит отметить, что эти препараты малоэффективны для борьбы с запущенными формами болезни.

Для выхода из острой стадии используются холинолитики («Спирива», «Атровент», в сочетании с β-2-антагонистами «Беродуал»), глюкокортикоиды («Пульмикорт», «Бекотид», «Бекломет», «Фликсотид», «Асманекс»), ингибиторы фермента фосфодиэстеразы («Теофиллин»). При нарушении работы сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, оксигенотерапию, диуретические препараты.

При лечении гнойного бронхита кроме лекарств, регулирующих мукоцилиарный клиренс, показаны противомикробные препараты. Поскольку антимикробные медикаменты ухудшают реологические свойства мокроты, их нужно применять с муколитиками («Амброксол», «Ацетилцистеин», «Карбоцистеин»).

Для того чтобы избавиться от негативных последствий хронического бронхита в последнее время все чаще назначаются иммуностимулирующие препарата. С этой целью можно использовать «Т-активин» и «Тималин». Иммуностимулирующее действие проявляют не только биогенные препараты тимуса, но и аскорбиновая кислота и ретинол.

Лечебная тактика в детском возрасте

У детей хронический бронхит и его обострение регистрируются реже, чем у взрослых. Если у взрослых острый бронхит, как правило, имеет вирусную этиологию и не требует применения антибактериальных средств, то у детей это заболевание может ассоциироваться с наслоением бактериальной микрофлоры (хламидии, пневмококк, микоплазмы).

Для устранения этого заболевания может потребоваться проведение антибиотикотерапии («Амоксициллин», «Сумамед», «Азитромицин», «Рокситромицин», «Кларитромицин», «Нетилмицин», «Амикацин»). При лечении бронхита особое внимание следует уделять питанию ребенка. Рацион должен быть богат водо- и жирорастворимыми витаминами. Дополнительно нужно давать ребенку никотиновую (витамин В5) и аскорбиновую (витамин С) кислоты. Неплохие результаты получают при назначении иммуномодуляторов: «Полиоксидоний», «Метилурацил», «Левамизол», экстракт алоэ.

Противовоспалительное и отхаркивающее действие оказывает вдыхание эфирных масел розмарина, пихты, эвкалипта, камфары, фитонцидов чеснока и лука. Сразу же стоит оговорить, что избавиться от симптомов бронхита, применяя лишь эфирные масла, вам не удастся. Паровые ингаляции малоэффективны, лучше использовать небулайзер. Данный аппарат обеспечивает максимальное распыление лекарственных средств. Для достижения терапевтического эффекта назначаются ингаляции с противовоспалительными («Хлорофиллипт», «Ротокан») и антисептическими («Диоксидин») препаратами.

Терапия хронического бронхита у детей ведется по тем же принципам, что и у взрослых, с корректировкой дозы. Некоторые виды лекарственных средств детям не показаны. Хороший эффект дает использование небулайзера, санаторно-курортного лечения.

Критерии эффективности

Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям:

• клиническая эффективность терапии (значительное уменьшение либо полное исчезновение признаков обострения ХБ по окончанию курса лечения);
• бактериологическая эффективность (эрадикация этиологически значимого микроорганизма).

Побочные эффекты

Использование лекарственных средств может спровоцировать развитие побочных эффектов в организме больного:

• тошнота;
• кожная сыпь;
• головная боль;
• повышение активности энзимов печени;
• диарея;
• желтуха;
• рвота;
• отек Квинке;
• снижение аппетита;
• аллергические реакции;
• боли в суставах;
• интерстициальные нефриты;
• кожный зуд, крапивница;
• колиты;
• микозные поражения в ротовой полости (чаще всего наблюдаются у пожилых людей и у пациентов с ослабленным иммунитетом);
• гематологические осложнения.

При возникновении побочных эффектов необходимо сообщить об этом врачу, но никак не отменять назначенное лечение самостоятельно.

Профилактические мероприятия

Профилактика хронического бронхита направлена на предотвращение рецидивов болезни и устранение этиологического фактора. Один из важных моментов профилактики недуга – отказ от курения. Важно вести здоровый образ жизни – заниматься спортом (бег, спортивная ходьба, плавание, аэробика, велоспорт и т. д.), закаляться, рационально питаться, принимать витамины природного происхождения. Пациенты, восприимчивые к заболеванию, должны избегать стрессовых ситуаций и переохлаждений.

Ежегодная вакцинация от гриппа снижает вероятность возникновения ОРВИ в осенне-весенний период и, следовательно, может быть рекомендована для профилактики хронического бронхита. Придерживаясь простых рекомендаций, вы навсегда забудете, что такое бронхит.

Профилактика хронического бронхита у малышей должна включать в себя общее укрепление организма, повышение иммунной резистентности и выполнение специальных дыхательных упражнений. Только при соблюдении всех рекомендаций вашего лечащего врача можно навсегда избавиться от этого коварного заболевания.

Пациентам с наличием одышки, хронического кашля и выделением мокроты ставится предварительный диагноз ХОБЛ. Что это за заболевание? Расшифровывается данная аббревиатура как «хроническая обструктивная болезнь легких». Это заболевание связано с повышенным воспалительным ответом легочной ткани на действие вдыхаемых частиц или газов. Заболевание характеризуется прогрессирующим, необратимым (на конечных стадиях) нарушением бронхиальной проходимости.

Отличительной чертой его является прогрессирующее ограничение скорости воздушного потока, что подтверждается только после проведения спирометрии - обследование, которое позволяет оценить состояние легочной вентиляции. Показатель ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую минуту) - это объективный критерий бронхиальной проходимости и степени выраженности обструкции. По величине ОФВ1 оценивают стадию заболевания, судят о прогрессировании и оценивают проводимое лечение.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что это такое, как оно возникает и какие процессы лежат в основе? Ограничение скорости воздушного потока вызывается поражением мелких бронхов (развивается сужение бронхов - ) и деструкцией паренхимы (со временем возникает ). Степень преобладания этих двух процессов в легочной ткани различна у разных больных, но общим является одно - именно хроническое воспаление терминальных дыхательных путей вызывает эти изменения. Общий код данного заболевания по МКБ-10 J44 (Другая хроническая обструктивная легочная болезнь).

ХОБЛ развивается у взрослых и большинство больных жалуется на одышку, кашель, частые зимние простуды. Существует много причин, которые вызывают это заболевание. Одной из причин, способствующих возникновению, является врожденная патология легких и хронические воспалительные заболевания легких, которые возникают в детском возрасте, продолжаются у подростков и переходят в ХОБЛ у взрослых. Это заболевание у взрослых является ведущей причиной смертности, поэтому изучению данной патологии придается большое значение.

Сведения и учение о ХОБЛ постоянно изменяются, изучаются возможности наиболее эффективного лечения и увеличения продолжительности жизни. Проблема настолько актуальна, что в 1997 г. Международной группой экспертов по ХОБЛ принято решение о создании Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD). В 2001 г опубликован первый доклад рабочей группы. С тех пор доклады ежегодно дополняются и переиздаются.

Глобальная инициатива по ХОБЛ ведет мониторинг этого заболевания и представляет врачам документы, которые являются основой для диагностики и лечения ХОБЛ. Данные полезны не только врачам, но и студентам, изучающим внутренние болезни. Особенно необходимо опираться на этот документ, если пишется история болезни ХОБЛ, поскольку в документе полностью представлены причины заболевания, все этапы его развития, диагностика. История болезни по терапии будет написана грамотно, поскольку в документе представлена клиника заболевания, предложена формулировка диагноза и даны подробные клинические рекомендации по лечению разных групп пациентов в зависимости от тяжести заболевания.

В интернете доступны почти все документы Глобальной инициативы по ХОБЛ на русском языке. Если каких-то нет, то на официальном сайте GOLD можно найти и скачать документ ХОБЛ рекомендации gold 2015. Развитие обострений является характерным для хронической обструктивной болезни легких. По определению gold 2015: «Обострение ХОБЛ - это острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов. Это вызывает необходимость изменения режима терапии».

Обострение утяжеляет состояние больного и является причиной обращения за неотложной помощью, а частые обострения приводят к длительному ухудшению показателей функции дыхания. С учетом возможных причин, наличия обострения, тяжести заболевания и неуточненной патологии с выраженной дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем код ХОБЛ по мкб-10 имеет несколько подгрупп: J 44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9.

Патогенез ХОБЛ

Патогенез представляется следующими механизмами:

• раздражающие факторы вызывают воспалительный процесс бронхолегочной системы;
• возникает усиленный ответ на воспалительный процесс, механизмы которого недостаточно выяснены (может быть генетически обусловлен);
• патологический ответ выражается в деструкции легочной ткани, что связано с нарушением баланса между протеиназами и антипротеиназами (в легочной ткани отмечается избыток протеиназ, разрушающих нормальную паренхиму);
• повышение коллагенообразования (фиброз), структурные изменения мелких бронхов и их сужение (обструкция), которое увеличивает сопротивление дыхательных путей;
• обструкция дыхательных путей еще больше препятствует выходу воздуха во время выдоха (создаются «воздушные ловушки»), развивается (повышение воздушности ткани легких из-за неполного опорожнения альвеол при выдохе), которая в свою очередь тоже влечет образование «воздушных ловушек».

У больных ХОБЛ обнаруживается повышение концентраций маркеров окислительного стресса в мокроте и крови. Окислительный стресс усиливается при обострениях. В результате него и избытка протеиназ еще больше усиливается воспалительный процесс в легких. Воспалительный процесс продолжается даже тогда, когда больной прекращает курение. Выраженность воспаления в мелких бронхах, фиброза их и наличие экссудата (мокроты) отражается на степени снижения объема форсированного выдоха за первую секунду и отношения ОФВ1 /ФЖЕЛ .

Ограничение скорости воздушного потока отрицательно сказываются на работе сердца и газообмене. Нарушения газообмена приводят к гипоксемии и гиперкапнии . Транспорт кислорода и углекислого газа по мере прогрессирования болезни ухудшается. В основе обострений и прогрессирования заболевания лежит воспалительная реакция. Она начинается с повреждения клеток слизистой дыхательных путей. Потом в процесс вовлекаются специфические элементы (макрофаги, нейтрофилы, активируются интерлейкины , фактор некроза опухоли, лейкотриен B4 ). Причем, чем больше выражена тяжесть заболевания, тем активнее воспаление, а активность его является фактором, предрасполагающим к обострениям.

Классификация ХОБЛ

Международной программой GOLD от 2014 года предложена спирометрическая классификация, которая отражает степени тяжести (или стадии) обструкции.

Но спирометрической оценки мало, необходима также четкая оценка симптомов и риска обострения у данного больного. В 2011 г предложена комплексная классификация, которая учитывает выраженность симптомов и частоту обострений. В связи с этим, все пациенты в международной программе GOLD делятся на 4 категории:

• A - низкий риск обострения, симптомы невыражены, меньше одного обострения в год, GOLD 1-2 (по спирометрической классификации).
• B - низкий риск обострения, симптомов больше, чем в предыдущей группе, меньше одного обострения в год, GOLD 1–2 (по спирометрической классификации).
• C - высокий риск обострений, более двух обострений в год, GOLD 3-4.
• D - высокий риск обострений, больше симптомов, чем в группе С, более двух обострений в год, GOLD 3-4.

В клинической классификации более подробно представлены клинические признаки заболевания, определяющие степень тяжести.

В данной классификации средней степени тяжести соответствует категория В.

По течению заболевание имеет следующие фазы:

• Ремиссия.
• Обострение.

Стабильное состояние (ремиссия) характеризуется тем, что выраженность симптомов практически не меняется в течение длительного времени (недели и месяцы).

Обострение - это период ухудшения состояния, которое проявляется нарастанием симптоматики и ухудшением функции внешнего дыхания. Длится от 5 дней и больше. Обострения могут постепенно начинаться или стремительно с развитием острой дыхательной недостаточности.

ХОБЛ - заболевание, которое объединяет многие синдромы. На сегодняшний день известно два фенотипа больных:

• Эмфизематозный тип (преобладает одышка, у больных обнаруживается панацинарная эмфизема, по внешнему виду их определяют как «розовые пыхтельщики»).
• Бронхитический тип (преобладает кашель с мокротой и частые респираторные инфекции, у больных при исследовании определяется центроацинарная эмфизема, а по внешнему виду это «синюшные отёчники»).

Данные типы выделяют у пациентов со средне тяжелым и тяжелым течением. Выделение этих форм важно для прогноза. При эмфизематозном типе легочное сердце развивается в поздние сроки. В последнее время дальнейшее изучение заболевания позволило выделить и другие фенотипы: «женский пол», «ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой», «с быстрым прогрессированием», «с частыми обострениями», «дефицит α1-антитрипсина», «молодые больные».

Причины

Этиология (причины и условия возникновения заболевания) до сих пор изучается, но на сегодняшний день точно установлено, что ХОБЛ развивается при взаимодействии генетических факторов и неблагоприятных факторов окружающей среды. Среди основных причин выделяются:

• Длительное курение. Чаще всего заболеваемость имеет прямую зависимость от этого фактора, но при равных условиях имеет значение генетическая предрасположенность к заболеванию.
• Генетический фактор, связанный с тяжелой наследственной недостаточностью α1-антитрипсина . Дефицит α1-антитрипсина вызывает деструкцию легочной ткани и развитие эмфиземы.
• Атмосферное загрязнение воздуха.
• Загрязнение воздуха в жилых помещениях (отопление древесиной и биоорганическим топливом в помещениях с плохой вентиляцией).
• Воздействие профессиональных факторов (органическая и неорганическая пыль, газ, дым, химические реагенты, пар). В связи с этим у этих больных рассматривается ХОБЛ как профессиональное заболевание.
• Бронхиальная астма и хронический бронхит у курящих, которые увеличивают риск развития ХОБЛ.
• Врожденная патология бронхолегочных структур. Внутриутробное повреждение легких, неправильное их развитие повышает риск формирования данного заболевания у взрослых. Гипоплазия легких наряду с другими пороками развития бронхолегочных структур (секвестрации легких, пороки стенки трахеи и бронхов, кисты легких, пороки развития вен и артерий легких) являются причиной постоянного бронхолегочного воспаления и основой для хронического воспалительного процесса. Гипоплазия легких - недоразвитие легочной паренхимы, уменьшение числа разветвлений бронхов в сочетании с их неполноценной стенкой. Гипоплазия легких обычно развивается на 6-7 неделе развития эмбриона.
• Муковисцидоз. Заболевание проявляется в раннем возрасте, протекает с гнойным бронхитом и тяжелой дыхательной недостаточностью.

К факторам риска относятся: семейный анамнез, частые инфекции дыхательных путей в детском возрасте, малый вес при рождении, и возраст (старение дыхательных путей и паренхимы напоминают процессы, которые происходят при ХОБЛ).

Симптомы ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких проявляется прогрессирующей одышкой, кашлем с мокротой. Выраженность этих симптомов может меняться каждый день. Основные симптомы ХОБЛ у взрослого - одышка и чувство нехватки воздуха. Именно одышка является главной причиной инвалидизации больных.

Такие признаки, как постоянный кашель и мокрота, часто являются первыми проявлениями заболевания. Хронический кашель с мокротой могут появиться за много лет до развития бронхиальной обструкции. Вместе с тем, бронхообструкция может развиться и без предшествующего хронического кашля.

Аускультация выявляет сухие хрипы, которые возникают на вдохе или выдохе. В то же время отсутствие хрипов не исключает диагноз. Кашель чаще всего недооценивается пациентами и считается следствием курения. Вначале он присутствует периодически, а со временем - каждый день и практически постоянно. Кашель при ХОБЛ может быть без мокроты, а появление ее в большом количестве свидетельствует о бронхоэктазах. При обострении мокрота приобретает гнойный характер.

При тяжелом и крайне тяжелом течении у больного появляются усталость, потеря веса, отсутствие аппетита, депрессия и тревожность. Данные симптомы ассоциируются с риском обострений и имеют неблагоприятное прогностическое значение. При сильном кашле могут появляться кашлевые , которые связаны с быстрым увеличением внутригрудного давления при кашле. При сильном кашле могут возникать ребер. Отек нижних конечностей - признак развития легочного сердца.

В клинике выделяют различные типы: эмфизематозный и бронхитический. Эмфизематозный тип - это пациенты пониженного питания и у них отсутствует цианоз. Основная жалоба - одышка и увеличенная работа дыхательных мышц. Больной дышит поверхностно и выдыхает воздух через полусомкнутые губы («пыхтит»). Характерна поза больного: в положении сидя, они наклоняют туловище вперед и упираются руками о ноги, облегчая тем самым себе дыхание. Кашель незначительный. При обследовании выявляется эмфизема легких. Газовый состав крови не очень изменен.

Бронхитический тип - больные вследствие выраженной гипоксемии цианотичны и отечны в виду сердечной недостаточности («синюшные отечники»). Одышка незначительная, а основным проявлением является кашель мокротой и признаки гиперкапнии (тремор, головная боль, спутанная речь, постоянное беспокойство). При обследовании обнаруживаются легочное сердце.
Обострение ХОБЛ провоцируются бактериальной или вирусной инфекцией, неблагоприятными факторами среды. Проявляется усилением всех симптомов, ухудшением спирографических показателей и тяжелой гипоксемией. Каждое обострение усугубляет течение заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Анализы и диагностика ХОБЛ

Диагностика заболевания начинается с опроса больного и сбора жалоб. Ниже приведены основные моменты, на которые следует обратить внимание, и признаки заболевания.

Инструментальные и функциональные исследования

• . Это важное обследование для определения обструкции и ее тяжести. Проведение сприрометрии и постбронходилатационной спирометрии необходимо для диагностики заболевания и определения степени тяжести. Показатель отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70 после введения бронхолитика (постбронходилатационная спирометрия) подтверждает бронхообструкцию и диагноз. Спирометрия - это также инструмент оценки состояния здоровья. На основании порога 0,70 спирометрическая классификация выделяет на 4 степени тяжести заболевания.
• Плетизмография. Для пациентов с этим заболеванием характерна задержка воздуха в легких (увеличение остаточного объема). Плетизмография определяет общую емкость легких и остаточный объем. По мере увеличения бронхообструкции развивается гиперинфляция (увеличивается общая емкость легких, характерная для эмфиземы).
• Пульсоксиметрия. Показывает степень насыщения гемоглобина кислородом, после чего делаются выводы о проведении кислородотерапии.
• Рентгенография грудной клетки. Проводится для исключения рака легких , . При обострении ХОБЛ данный метод исследования проводится для исключения всевозможных осложнений: пневмония , плеврит с выпотом , пневмоторакс . При легкой степени ХОБЛ рентгенологические изменения часто не определяются. По мере прогрессирования заболевания выявляется эмфизема (плоская диафрагма, рентген прозрачные пространства - буллы).
• Компьютерная томография обычно не проводится, но, если есть сомнения в диагнозе, исследование позволяет выявить буллезные изменения и их распространенность. Проведение КТ необходимо решении вопроса о хирургическом вмешательстве (уменьшение объема легкого).

Дифференциальный диагноз заболевания зависит от возраста. У детей и молодых лиц при исключении инфекционных заболеваний, протекающих с респираторными симптомами, вероятным заболеванием является бронхиальная астма . У взрослых чаще наблюдается ХОБЛ, тем не менее, дифференциальная диагностика у них должна проводиться с бронхиальной астмой, которая отличается по клиническим проявлениям, анамнезу, но главным отличием является обратимость бронхиальной обструкции при бронхиальной астме. То есть бронходилатационный тест при проведении спирометрии положительный. Основные дифференциально диагностические признаки приведены в таблице.

Лечение ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких протекает с периодами ремиссии и обострений. В зависимости от этого, лечение будет отличаться. Лечение подбирается индивидуально, и оно отличается в основных группах пациентов (группы А, В, С, D, о которых говорилось выше). Применение лекарственных препаратов уменьшает выраженность симптомов, снижает частоту обострений, уменьшает их тяжесть, улучшает общее состояние больного. В результате лечения повышается переносимость физической нагрузки.

Как и чем лечить ХОБЛ? Все препараты при лечении ХОБЛ можно разделить на основные группы:

• Бронхолитики. Они повышают объём форсированного выдоха и изменяют прочие показатели спирометрии. Это происходит за счет расслабления мускулатуры бронхов, что устраняет препятствие для выведения воздуха. Бронхолитики могут применяться по потребности или регулярно. Они представлены разными группами препаратов - β2-агонисты (короткого действия и длительного). Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты являются препаратами «спасателями» и применяются для купирования , а для длительного контроля над симптомами применяются ингаляционные средства длительного действия. Препараты с дозировкой короткого действия: (дозированный ингалятор 100 мкг доза), (дозированный ингалятор 100 мкг доза), Тербуталин (порошковый ингалятор 400 мкг доза). Длительнодействующие: формотерол ( , Атимос , ), салметерол (Серевентер ). Антихолинергические препараты: короткого действия на основе ипратропия бромида ( , Ипратропия аэронатив ) и длительно действующие с действующим веществом тиотрипия бромид ( , Спирива Респимат ). Комбинация β2-агонистов и М-холинолитиков: , Беродуал Н , Ипрамол Стери-Неб , Ультибро Бризхалер . Метилксантины (таблетки и капсулы , Теопек , ).
• Ингаляционные глюкокортикостероиды: , .
• Ингаляторы с комбинацией β2-агонисты+глюкокортикостероиды: , Зенхейл .
• α1-антитрипсинзамещающая терапия. Молодые люди с тяжелым дефицитом α1-антитрипсина и установленной эмфиземой являются претендентами для заместительной терапии. Но это лечение очень дорогое и в большинстве стран недоступное.
• Муколитические и антиоксидантные средства. Широкое применение этих препаратов не рекомендуется, тем не менее, у больных с вязкой мокротой отмечается улучшение при применении муколитиков (карбоцистеин и N-ацетилцистеин). Есть сведения в пользу того, что эти препараты могут уменьшить частоту обострений.

Самые важные моменты в назначении бронхолитиков:

• Ингаляционные бронхолитики длительного действия (и β2-агонисты и М-холиноблокаторы) - это основные препараты для поддерживающего лечения. Перечень препаратов длительного действия расширяется и включает средства 12-часового действия (Серевент , Атимос , Бретарис Дженуэйр ) и 24-часовые ( , Стриверди Респимат , Спиолто Респимат - комбинированный).
• При отсутствии эффекта от монотерапии назначают комбинацию β2-агониста (короткого действия или длительного) и М-холинолитика.
• Ингаляционные бронхолитики более эффективны таблетированных форм и оказывают меньше побочных реакций. имеет низкую эффективность и вызывает побочные эффекты, поэтому его применяют в тех случаях, когда нет возможности приобрести дорогие длительно действующие ингаляторные препараты. Многие препараты выпускаются для небулайзера в виде растворов. У больных с низкой скоростью потока на вдохе применение небулайзера имеет преимущества.
• Комбинация бронхолитиков, имеющих разные механизмы действия, более эффективны в отношении расширения бронхов. Комбинированные препараты: Беродуал Н , Спиолто Респимат , Ультибро Бризхалер , Аноро Эллипта , Дуаклир Дженуэйр , Спиолто Респимат .

При назначении глюкокортикоидов учитывается следующее:

• Ограничить сроки применения системных глюкокортикостероидов при обострении 5 днями (доза 40 мг в сутки).
• Фенотип ХОБЛ-астма и наличие эозинофилов в мокроте - эта группа больных, в которой применение ГКС (системных и ингаляционных) высокоэффективно.
• Альтернативой приему гормонов внутрь при обострении являются ингаляционные формы глюкокортикостероидов. Не рекомендуется длительное применение ингаляционных ГКС, так как они менее эффективны по сравнению с комбинацией β2-агонисты + глюкокортикоиды: салметерол/флутиказон (Серетид , Сальмекорт , ), формотерол/будесонид ( , Симбикорт Турбухалер ), формотерол/беклометазон (), формотерол/мометазон (Зенхейл ) флутиказон/вилантерол (Релвар Эллипта - сверх длительно действующий).
• Длительное лечение ингаляционными глюкокортикоидами допустимо при тяжелой или крайне тяжелой форме, частых обострениях при условии недостаточного эффекта от длительно действующих бронхолитиков. Длительное лечение ингаляционными гормональными препаратами назначается только по показаниям, поскольку имеется риск побочных явлений (пневмония, переломы).

Предложены следующие схемы лечения пациентов различных групп:

У больных группы А имеется невыраженная симптоматика и низкий риск обострений. Таким больным не показано назначение бронхолитиков, однако иногда у них может возникнуть необходимость в применении «по потребности» короткодействующих бронхолитиков.

У больных группы В клиническая картина средней степени тяжести, но риск обострений низкий. Им назначаются длительно действующие бронхолитики. У конкретного больного выбор того или иного препарата зависит от эффективности и облегчения состояния после его приема.

При выраженной одышке переходят к следующему этапу лечения - комбинация длительно действующих бронхолитиков разных групп. Также возможно лечение в комбинации короткодействующий бронхолитик + теофиллин .

У пациентов группы С имеются скудные жалобы, но высокий риск обострений. Для первой линии применяют ингаляционные гормональные препараты + длительно действующие β2-агонисты (длительно действующие М-холинолитики). Альтернативной схемой является комбинация длительно действующих бронхолитиков двух разных групп.

У больных группы D развернутая картина заболевания и имеется высокий риск обострений. В первой линии у данных больных применяются ингаляционные ГКС + длительно действующие β2-агонисты или длительно действующие М-холинолитики. Второй линией лечения является комбинация их трех препаратов: ингаляционный гормональный перепарат+ β2-агонист (длительно действующий) + М-холинолитик (длительно действующий).

Таким образом, при среднетяжелой (II) стадии, тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) для регулярного применения подбирается последовательно один из препаратов:

• М-холинолитик короткого действия - , Атровент Н, Ипратропиум Эйр .
• М-холинолитик длительного действия - , Инкруз Эллипта , Спирива Респимат .
• β2-агонисты короткого действия.
• β2-агонисты длительного действия: , Атимос , Формотерол Изихайлер , Серевентер , Онбрез Бризхалер , Стриверди Респимат .
• М-холинолитик + β2-агонист.
• М-холинолитик длительного действия + теофиллины.
• β2-агонисты длительного действия + теофиллины.
• Тройная схема: М-холинолитик + ингаляционный β2-агонист + теофиллины или ингаляционный гормональный препарат + β2-агонист (длительно действующий) + М-холинолитик (длительно действующий).
• Допускается сочетание препаратов длительного действия, которые применяются постоянно, и короткого действия - «по потребности», если одного препарата недостаточно для контроля одышки.

Форум, посвященный теме лечения, посещают больные, имеющие заболевание разной степени тяжести. Они делятся своими впечатлениями о препаратах и приходят к выводу, что подбор базисного эффективного препарата - очень трудная задача для врача и больного. Все единодушны в мнении, что зимний период времени очень тяжело переносится, и некоторые вообще не выходят на улицу.

В тяжелых случаях при обострениях применяют комбинацию гормона и бронхолитика () трижды в день, ингаляции . Многие отмечают, что применение АЦЦ облегчает отхождение мокроты и в целом улучшает состояние. Использование кислородного концентратора в этот период обязательно. Современные концентраторы имеют небольшие размеры (30-38 см) и вес, подходят для стационарного использования и в пути. На выбор больные используют маску или носовую канюлю.

В период ремиссии некоторые принимают Эраконд (растительный экстракт люцерны - источник железа, цинка, флавоноидов и витаминов) и многие выполняют дыхательную гимнастику по Стрельниковой утром и вечером. Даже больные с третья степенью ХОБЛ нормально ее переносят и отмечают улучшение.

Лечение при обострении ХОБЛ

Обострение ХОБЛ расценивается как острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов. Обострение у больных может быть вызвано вирусными инфекциями и бактериальной флорой.

Системный воспалительный процесс оценивается биомаркерами - уровень С-реактивного белка и фибриногена. Предикторами развития у больного частых обострений являются появление нейтрофилов в мокроте и высокое содержание фибриногена в крови. Для лечения обострений применяется три класса препаратов:

• Бронхолитики. Из бронхолитиков при обострении наиболее эффективными являются ингаляционные β2-агонисты короткого действия в сочетании с М-холинолитиками также короткого действия. Внутривенное введение метилксантинов является второй линией лечения и применяется только при недостаточной эффективности у данного больного короткодействующих бронхолитиков.
• Глюкокортикостероиды. При обострении применяется в таблетках в суточной дозе 40 мг. Лечение проводится не более 5 дней. Предпочтительна таблетированная форма. Альтернативой приему гормонов внутрь может быть небулайзерная терапия , который обладает выраженным местным противовоспалительным действием.
• Антибиотики. Антибактериальная терапия показана только при инфекционном обострении, которое проявляется усилением одышки, увеличением количества мокроты и появлением гнойного характера мокроты. Вначале проводится эмпирическое назначение антибиотиков: аминопенициллины с клавулановой кислотой , макролиды или тетрациклины. После получения ответов анализа на чувствительность флоры лечение корректируется.

Терапия антибиотиками учитывает возраст больного, частоту обострений за последний год, показатель ОФВ1 и наличие сопутствующей патологии. У больных до 65 лет при частоте обострений менее 4 раза в год и ОФВ1 >50% рекомендуют или макролид ().

Азитромицин при нейтрофильном варианте воздействует на все компоненты воспаления. Лечение этим препаратом снижает число обострений почти в три раза. При неэффективности этих двух препаратов альтернатива - респираторный фторхинолон внутрь.

У больных старше 65 лет при обострениях более 4-х раз, с наличием других заболеваний и при ОФВ1 30-50% от нормы в качестве препаратов выбора предлагаются защищенный аминопенициллин () или респираторный фторхинолон () или цефалоспорин ІІ поколения. Если больной за предыдущий год больше 4 раз получал антибактериальную терапию, показатель ОФВ1 <30% и постоянно принимал кортикостероиды, рекомендуется внутримышечно, или в высокой дозе левофлоксацин , или b-лактамный антибиотик в комбинации с аминогликозидом.

Новый класс противовоспалительных препаратов (ингибиторы фосфодиэстеразы-4) представлен рофлумиластом (Даксас ). В отличие от ГКС, которые влияют только на уровень эозинофилов в мокроте, Даксас влияет еще и на нейтрофильное звено воспаления. Курс лечения в четыре недели снижает количество нейтрофилов в мокроте почти на 36%. Кроме противовоспалительного эффекта препарат расслабляет гладкие мышцы бронхов и подавляет фиброз. В некоторых исследованиях показана эффективность в уменьшении количества обострений. Назначается Даксас определенной группе больных, у которых отмечается максимальный эффект: с частыми обострениями (более двух раз в) и с бронхитическим типом заболевания.

Длительное лечение рофлумиластом в течение года на 20% снижает частоту обострений в группе «ХОБЛ с частыми обострениями». Назначается он на фоне лечения длительно действующими бронхолитиками. Количество обострений удается значительно снизить и при одновременном назначении ГКС и рофлумиласта. Чем тяжелее течение заболевания, тем больший эффект отмечается в отношении снижения количеств обострений на фоне такого комбинированного лечения.

Применение АЦЦ, Флуимицина и других препаратов с действующим веществом ацетилцистеин также оказывает противовоспалительное действие. Длительная терапия в течение года и высоких дозах (по две таблетки в день) снижает число обострений на 40%.

Лечение ХОБЛ народными средствами в домашних условиях

В качестве монотерапии лечение народными средствами не принесет результатов, учитывая то, что ХОБЛ серьёзное и сложное заболевание. Данные средства нужно сочетать с лекарственными препаратами. В основном применяются средства с противовоспалительным, отхаркивающим и общеукрепляющим действием.

В начальных стадиях ХОБЛ эффективно лечение медвежьей желчью и медвежьим или барсучьим жиром. По рецепту можно взять барсучий или свиной внутренний жир (0,5 кг), измельченные в блендере листья алоэ (0,5 кг) и 1 кг меда. Все перемешивают и подогревают на водяной бане (температура смеси не должна поднялась выше 37 С, чтобы не потерялись целебные свойства меда и алоэ). Смесь принимают по 1 ст. л. перед едой три раза в день.

Пользу принесут кедровая живица, кедровое масло и настой исландского мха. Исландский мох заваривается кипятком (столовая ложка сырья на 200 мл кипятка, настаивается 25-30 минут) и принимается по 0,25 стакана трижды в день. Курс лечения может длиться до 4-5 месяцев с двухнедельными перерывами. У больных легче отхаркивается мокрота и дыхание становится более свободным, немаловажным является то, что улучшается аппетит и общее состояние. Для ингаляций и приема внутрь используются отвары трав: мать-и-мачехи, подорожника, душицы, алтея, зверобоя, мяты, аира, чабреца, зверобоя.

Доктора

Лекарства

• Бронхолитики: , Атимос , Инкруз Эллипта , Серевентер , Атровент Н , Ипратропиум Эйр , Спирива Респимат , Беродуал Н , Фенипра .
• Глюкотрикоиды и глюкокортикоиды в комбинациях: , Сальмекорт , Симбикорт , Турбухалер , Зенхейл , Релвар Эллипта .
• Антибиотики: /Клавуланат , .
• Муколитики: , Мукомист .

Процедуры и операции

Легочная реабилитация является обязательной и неотъемлемой составляющей лечения при данном заболевании. Она позволяет постепенно увеличить физическую нагрузку и ее выносливость. Различные упражнения улучшают самочувствие и повышают качество жизни, положительно влияют на тревожность и , часто возникающие у больных. В зависимости от состояния больного это может быть:

• ежедневная ходьба по 20 минут;
• физические тренировки от 10 до 45 мин;
• тренировки верхней группы мышц с помощью эргометра или выполнение упражнений на сопротивление с отягощением;
• тренировка инспираторных мышц;
• дыхательная гимнастика, которая уменьшает одышку и усталость, повышает переносимость нагрузке;
• чрескожная электростимуляция диафрагмы.

На начальном этапе больной может заниматься на велотренажере и делать упражнения с легким утяжелением. Специальная дыхательная гимнастика (по Стрельниковой или Бутейко) тренирует дыхательные мышцы и постепенно увеличивает объем легких. Посоветовать гимнастику должен пульмонолог или специалист по лечебной физкультуре, а также можно посмотреть видео дыхательной гимнастики при ХОБЛ.

Кислородотерапия

Кратковременная кислородотерапия назначается на период обострения заболевания, или в случаях, если имеется увеличивается потребность в кислороде, например, при физической нагрузке или во время сна, когда снижается насыщение гемоглобина кислородом. Известно, что длительное использование кислорода (больше 15 часов ежедневно, включая ночное время) увеличивает выживаемость пациентов с дыхательной недостаточностью и гипоксемией в покое. Этот метод остается единственным, который может снизить смертность при крайне тяжелой стадии. Длительная кислородотерапия показана лишь некоторым группам больных:

• у которых постоянно сохраняется гипоксемия РаО2 меньше 55 мм рт. ст. и имеются признаки легочного сердца;
• гипоксемия РаО2 меньше 60-55 мм рт. ст. и гиперкапния РаСО2 больше 48 мм рт. ст. с наличием правожелудочковой гипертрофии и низких показателей дыхания.

При этом учитываются и клинические проявления: одышка в покое, кашель, приступы удушья, отсутствие эффективности от лечения, нарушение сна, плохая переносимость физической нагрузки. Устройствами доставки кислорода являются: носовая канюля и маски Вентури. Последние более приемлемые устройства для подачи кислорода, но они плохо переносятся больными.

Газоток подбирается и изменяется врачом на основании насыщения крови кислородом. Продолжительность сеансов определяется принципом «чем дольше, тем лучше» и они обязательно проводятся в ночное время.

Кислородотерапия уменьшает одышку, улучшают сон, общее самочувствие, гемодинамику, восстанавливает метаболические процессы. Проведение ее в течение нескольких месяцев уменьшает полицитемию и давление в легочной артерии.

Вентиляционная поддержка

Больным с крайне тяжелой ХОБЛ необходима неинвазивная вентиляция, а также возможна комбинация длительной кислородотерапии и НИВ (при наличии гиперкапнии днем). Вентиляционная поддержка увеличивает выживаемость, но не влияет на качество жизни. С этой целью используются аппараты с постоянным положительным давлением на вдохе и выдохе.

Хирургическое лечение

Для уменьшения гиперинфляции, улучшения легочной функции и снижения одышки проводится операция уменьшения объема легкого. Данная операция также увеличивает эластическую тягу легких, повышает скорость выдыхаемого воздуха и переносимость физической нагрузки. Показана больным с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью нагрузки. Удаление буллы, не принимающей участия в газообмене, способствует расправлению близлежащей легочной ткани. Данный вид операции относится к паллиативным.

Диета

Диетотерапия направлена на:

• уменьшение интоксикации;
• улучшение регенерации;
• уменьшение экссудации в бронхах;
• восполнение потерь витаминов, белков и минеральных солей;
• стимуляцию желудочной секреции и улучшение аппетита.

При данном заболевании рекомендуется или . Они полностью обеспечивают потребность организма в белке, жирах и углеводах, активизируют иммунологическую защиту, повышают защитные силы организма и сопротивляемость инфекциям. Это диеты с высокой энергетической ценностью (3000-3500 ккал и 2600-3000 ккал соответственно), в них повышено содержание белков – 110-120 г (больше половины составляют белки животного происхождения - это полноценные белки).

Это связано с тем, что хронический гнойно-воспалительный процесс сопровождается выделением экссудата, который в большом количестве содержит белок. Возникающие потери белка с мокротой устраняются повышенным его потреблением. Кроме того, в процессе болезни у многих больных появляется дефицит веса. Содержание углеводов в диетах в пределах нормы. При обострении углеводы уменьшают до 200-250 г в день. Диеты разнообразны по набору продуктов, не имеют особых ограничений в приготовления пищи, если это не диктуется сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

Предусматривается увеличенное содержание витаминных продуктов. В питании таких больных важны , С , В , поэтому рацион обогащается овощами, соками, фруктами, отварами шиповника и пшеничных отрубей, пивными дрожжами, облепихой, смородиной и другими сезонными ягодами, растительными маслами и орехами, печенью животных и рыб.

Овощи, фрукты, ягоды, соки, мясные и рыбные бульоны способствуют улучшению аппетита, что так важно для больных с тяжелым течением болезни. Можно употреблять все продукты за исключением жирной свинины, мяса утки и гуся, тугоплавких жиров, острых специй. Ограничение соли до 6 г уменьшает экссудацию, воспаление и задержку жидкости, что важно при сердечно-сосудистой декомпенсации.

Уменьшение количества жидкости предусматривается сердечно-сосудистой декомпенсации. В питание обязательно включают продукты с кальцием (семя кунжута, молоко и кисломолочные продукты). Кальций оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Тем более необходим, если больные получают гормоны. Суточное содержание кальция - 1,5 г.

При наличии выраженной одышки принимают легкую пищу небольшими порциями. При этом белок должен быть легкоусвояемым: творог, кисломолочные продукты, отварная курица или рыба, яйца всмятку или омлет. При избыточном весе нужно ограничивать простые углеводы (сладости, сахар, выпечка, печенье, торты, варенье и прочее). Высокое стояние диафрагмы при ожирении затрудняет и без того затрудненное дыхание.

Профилактика ХОБЛ

При данном заболевании существует специфическая профилактика и профилактика осложнений, возникающих в течение болезни.

Специфическая профилактика:

• Отказ от курения.
• Принятие мер по улучшению состояния воздуха на рабочем месте и в дома. Если в условиях производства невозможно этого добиться, больные обязательно должны пользоваться средствами индивидуальной защиты либо решать вопрос о рациональном трудоустройстве.

Профилактика осложнений:

• Также важен отказ от курения, которое утяжеляет течение заболевания. В этом решающее значение имеет волевое решение пациента, настойчивые рекомендации врача и поддержка близких. Однако, воздержаться от курения могут только 25% больных.
• Профилактика обострений заболевания заключается в вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции, что значительно уменьшает риск инфекционных заболеваний дыхательных путей, которые являются основным фактором, провоцирующим обострение. Каждому пациенту рекомендуется выполнять вакцинацию, которая наиболее эффективна у пожилых лиц и больных с тяжелыми формами заболевания. Применяются противогриппозные вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы. Гриппозная вакцина на 50% уменьшает смертность при обострении ХОБЛ. Также влияет на снижение частоты обострений на фоне заболеваемости гриппом. Применение конъюгированной пневмококковой вакцины (по данным российских специалистов из Челябинска) уменьшает частоту обострений в 4,8 раза за год.
• Иммунокорректирующая терапия, которая сокращает время обострения, повышает эффективность лечения и продляет сроки ремиссии. С целью иммунокоррекции применяются препараты, которые способствуют выработке антител против основных возбудителей: , ИРС-19 , . ИРС-19 и Имудон - местные препараты, которые недлительное время контактируют со слизистыми верхних отделов респираторного тракта. Бронхо-Ваксом имеет серьёзную доказательную базу эффективности в профилактике обострений ХОБЛ. С профилактической целью препарат принимается в течение месяца по одной капсуле натощак. Затем проводится три курса по 10 дней каждого месяца, с перерывом в 20 дней. Таким образом, вся схема профилактики длится пять месяцев. Количество обострений ХОБЛ снижается на 29%.
• Важным аспектом остается легочная реабилитация - дыхательная гимнастика, обычная физическая активность, пешие походы, занятия йогой и прочее.
• Обострения ХОБЛ могут быть предотвращены комплексными мероприятиями: физической реабилитацией, адекватным базовым лечением (прием бета-адреноблокатора длительного действия или М-холинолитика длительного действия) и вакцинацией. Несмотря на то, что у больного имеется патология легких, его следует побуждать к физической активности и выполнению специальной гимнастики. Больные ХОБЛ должны вести максимально возможный для них активный образ жизни.

Последствия и осложнения ХОБЛ

Можно выделить следующие осложнения заболевания:

• Острая и хроническая .
• Легочная гипертензия . Легочная гипертензия обычно развивается на поздних стадиях вследствие гипоксии и обусловленного ею спазма артерий легких. В итоге гипоксия и спазм приводят к изменениям стенки мелких артерий: гиперплазии (усиленное размножение) интимы (внутренний слой стенки сосудов) и гипертрофии мышечного слоя сосудов. В мелких артериях наблюдается воспалительный процесс, аналогичный с таковым в дыхательных путях. Все эти изменения в сосудистой стенке приводят к повышению давления в легочном круге. Легочная гипертензия прогрессирует и в конечном счете приводит к расширению правого желудочка и к правожелудочковой недостаточности.
• Сердечная недостаточность .
• Вторичная полицитемия - увеличение количества эритроцитов.
• Анемия . Регистрируется чаще, чем полицитемия. Большинство провоспалительных цитокинов, адипокинов, белки острой фазы, сывороточный амилоид А, нейтрофилы, моноциты, которые высвобождаются при легочном воспалении имеют значение в развитии анемии. Значение в этом имеет угнетение эритроидного ростка, нарушение метаболизма железа, продукция печенью гепсидина, который угнетает всасывание железа, дефицит у мужчин , который стимулирует эритропоэз. Имеет значение прием лекарственных препаратов - теофиллин и ингибиторы АПФ подавляют пролиферацию эритроидных клеток.
• Пневмония . Развитие пневмонии у данных больных сопряжено с тяжелым прогнозом. Прогноз ухудшается, если у больного имеется сердечно-сосудистая патология. Одновременно, пневмония свою очередь часто приводит к сердечно-сосудистым осложнениям в виде аритмии и отека легких.
• Плеврит .
• Тромбоэмболия .
• Спонтанный пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, вследствие разрыва легочной ткани. У больных с ХОБЛ тяжесть пневмоторакса определяется совокупностью процессов: коллапсом легкого, эмфиземой и хроническим воспалительным процессом. Даже незначительный коллапс легкого приводит к выраженному ухудшению состояния больного.
• Пневмомедиастинум - скопление воздуха в средостении, появляющееся в результате разрыва терминальных альвеол.

У пациентов с ХОБЛ развиваются сопутствующие заболевания: метаболический синдром , нарушение функции мышц, рак легких , депрессия . Сопутствующие заболевания оказывают влияние на показатели смертности. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы усугубляют течение ишемической болезни сердца , анемии и диабета .

Прогноз

Предполагается, что ХОБЛ к 2020 г. выйдет на 3-е место среди причин смерти. Увеличение смертности связано с эпидемией курения. У больных снижение показателя ограничения воздушного потока связано с повышенным количеством обострений и сокращает продолжительность жизни. Поскольку каждое обострение снижает функцию легких, ухудшает состояние пациента и увеличивает риск смерти. Даже одно обострение уменьшает почти в два раза объем форсированного выдоха за первую секунду.

В первые пять дней обострения заболевания значительно возрастает риск аритмии , острого коронарного синдрома , и внезапной смерти. Количество последующих обострений быстро возрастает, а периоды ремиссий значительно сокращаются. Если между первым и вторым обострением может проходить пять лет, то в последующем между восьмым и девятым - около двух месяцев.

Важно прогнозировать частоту обострений, поскольку это влияет на выживаемость больных. Вследствие дыхательной недостаточности, которая развивается при тяжелых обострениях, значительно повышается уровень летальности. Прослежена следующая зависимость: чем больше обострений, тем хуже прогноз. Таким образом, обострение ассоциируется с плохим прогнозом и важно его не допустить.

Сколько живут пациенты с таким диагнозом? На продолжительность жизни при ХОБЛ влияет степень тяжести, сопутствующие заболевания, осложнения и количество обострений основного заболевания. Немаловажное значение имеет и возраст больного.

Как долго можно прожить при ХОБЛ 4 стадии? Однозначно ответить на этот вопрос сложно и нужно принимать во внимание все вышеперечисленные факторы. Можно ссылаться на статистические данные: это крайне тяжелая степень заболевания и при обострении 2 раза в год смертность в течение 3 лет наступает у 24% пациентов.

При 3 степени сколько живут больные с этим заболеванием? При тех же самых условиях смертность в течение 3 лет наступает у 15% пациентов. Даже при отсутствии частых обострений больные классов GOLD 3 и GOLD 4 подвергаются большему риску смерти. Сопутствующие заболевания утяжеляют течение болезни и часто становятся причиной смерти.

Список источников

• Зинченко В. А., Разумов В. В., Гуревич Е. Б. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - пропущенное звено в классификации профессиональных заболеваний легких (критический обзор). В сб.: Клинические аспекты профессиональной патологии / Под ред. д.м.н., профессора В. В. Разумова. Томск, 2002. С. 15–18
• Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского.
• Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С., Лещенко И. В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология, 2014; 3: 15–54.
• Авдеев C. Системные эффекты у больных ХОБЛ // Врач. – 2006. – № 12. – С. 3-8.