Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы - это вирусное заболевание, поражающее кожу и слизистые и характеризующееся черезмерным разрастанием эпителия. Данную патологию можно встретить в литературе под такими синонимами как: вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные бородавки.

Встречаются кондиломы чаще всего в молодом возрасте, в котором ведется активная половая жизнь. Заболевание является плохоизученным и, почитав разных авторов, Вы найдете много противоречий в основном к подходу и ведению больных. Я буду Вам рассказывать о наблюдениях из моей практики.

Проблема действительно стоит остро, о чем говорит и появление новых вакцин против вируса этого заболевания. Из этого следует, что в мировой медицине большой процент рецедивов кондилом, появления злокачественных заболеваний, которые вызываются данным возбудителем. Но обо всем по порядку.

Причины появления остроконечных кондилом

Возбудителем остроконечных кондилом является вирус папилломы человека (ВПЧ). Это ДНК - содержащий вирус, размножающийся в ядрах эпителиальных клеток (клеток кожи и слизистых). В настоящее время известо около ста его разновидностей, но ответственными за остроконечные кондиломы чаще всего являются 6 и 11 типы. Эти типы, как описывают авторы, не вызывают рак и предраковые состояния, но это "палка на двух концах". Все вирусы имеют тенденцию видоизменяться и не исключено, что когда Вы прочитаете мою статью, все будет совсем по другому.

Второй момент: нет гарантии, что в организме отсутствуют и другие типы ВПЧ, более опасные. Такие типы как 16, 18, 31 и 33 намного реже вызывают остроконечные кондиломы, но ответственны за рак и предраковые состояния.

Заражение кондиломами происходит половым путем или при прохождение через родовые пути. Проникнув на кожу и слизистые, он внедряется все в новые и новые клетки. Контактный путь (через одежду) плохо изучен и если встречается, то редко, так как во внешней среде возбудитель неустойчив.

Особенно опасен человек с уже развившимися симптомами. Очень долго вирус может находится в латентном состояние, никак не проявляя себя, и поэтому инкубационный (скрытый) период длится от несколько недель до несколько лет, а может и не заявить о себе. Для этого нужен "спусковой крючок", который я назову двумя словами: снижение иммунитета. Очень часто это - заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), так как в области половых органов, где локализуются кондиломы, происходит снижение защитных сил организма. И, поэтому, я считаю ошибкой лечить только одни генитальные бородавки или ВПЧ. Когда иммунная система в порядке, она просто не дает размножится вирусу, что бы он как-то начал причинять вред человеку.

Симптомы остроконечных кондилом

Клиника остроконечных кондилом может протекать по различным сценариям:

1) Наверное самый благоприятный, когда человек носит в себе вирус и заболевание никак не проявляет себя. Это состояние называется носительством. Если у индивида "работает" нормальный иммунитет, а с этим компенсаторные возможности организма, то он может спокойно и долго прожить с ВПЧ, не зная о нем. Ведь в нашем организме содержатся множество вирусов, и в этом есть положительный момент в том, что он "не отдыхает", вырабатывая антитела (защитные вещества) и способствуя этим нормальному иммунному ответу.

2) Заболевание развивается, когда в определенный момент появляются специфические высыпания. Наиболее частая локализация остроконечных кондилом у мужчин - уздечка крайней плоти, головка полового члена, мошонка. У женщин - половые губы, клитор, отверстие мочеиспускательного канала, шейка матки, влагалище. У обеих полов - промежность, заднепроходное отверстие, прямая кишка, ротоглотка. Причиной внеполовой локализации могут быть анальные, оральные половые контакты.

Сами высыпания имеют различный вид: в классическом варианте это папулы (бесполостное образование, выступающее над кожей) на тонкой ножке. Величина кондилом от булавочной головки до размера с грецкий орех. Когда они начинают сливаться, то своим видом начинают напоминать цветную капусту. Цвет папул розовый, красный или цвет нормальной кожи.

Жалоб на зуд, болезненность как правило нет.

Фото остроконечных кондилом

Остроконечные кондиломы: 1. у женщин 2. у мужчин 3.на анусе

Эти самые остроконечные кондиломы могут проходить самостоятельно, могут оставаться в неизменном виде или увеличиваться в размерах.

У Вич - инфицированных заболевание характеризуется злокачественным течением с большим колличеством высыпаний, склонностью к рецедивам.

У беременных в следствие усиленной работы иммуной системы не только на себя, но и на организм будущего ребенка, остроконечные кондиломы часто начинают напоминать о себе, имеют тенденцию увеличиваться в размерах, появляться на новых местах. Возможно заражение ребенка при прохождении через родовые пути.

Диагностика остроконечных кондилом

При первых признаках заболевания следует обратиться к врачу: дерматовенеролог, гинеколог, уролог, хирург, лор - врач (при локализации кондилом во рту). Дифферинциальная диагностика проводится с широкими кондиломами при сифилисе, плоскоклеточным раком, чесоточной лимфаплазией.

При первом посещении обязательно сдаются анализы на все ЗППП с Вашим половым партнером (в том числе и кровь на ВИЧ). По моим наблюдениям, остроконечные кондиломы часто сочетаются с такой инфекцией, как трихомониаз. У женщин берется цитология шейки матки, проводится кольпоскопия. У мужчин тот же цитологический метод (кусочек материала на обследование), уретроскопия (при уретральной локализации инструментальное ее обследование). ДНК вируса папилломы обнаруживают с помощью ПЦР (полимеразная реакция).

Лечение остроконечных кондилом

Часто возникает вопрос: "Можно ли избывиться от этого коварного вируса?" Существуют разные мнения, но я считаю, что нет. А уменьшить его количество и жить спокойно - это да. Сейчас связывают большие надежды с вакцинацией. В России вакцина называется гардасил. Я например, в своей практике, не спешу сразу удалять кондиломы. Выявляю причину (при половой локализации чаще всего ЗППП) и после лечения эти самые высыпания начинают уменьшатся в размерах или пропадать сами. В дальнейшем в процессе лечения или после него прибегаю к удалению.

Удаление кондилом осуществляется разными способами и выбор зависит от объема высыпаний.

1) Химический метод - нанесение различных химических веществ (солкодерм, подофиллотоксин, жидкого азота). Применяется при небольших высыпаниях. Очень часто, по ошибке, метод используется простым обывателем самостоятельно. Но хочу Вас уверить, этот метод тоже является искусством, и, если капнуть лишку препарата, ждите рубцовых изменений с грубыми последствиями (например частичный или полный фимоз - невозможность открыть головку полового члена у мужчин).

2) Хирургический - иссечение кондилом скальпелем или с помощью уретороскопа в самой уретре.

3) Физический - применение лазера, радиоволнового метода, электрокоагуляции (разрядами тока).

Последние два метода используются при объемных высыпаниях.

Видео операции по удалению остроконечных кондилом на половом члене у мужчины:

При лечении остроконечных кондилом необходимо всегда использовать иммуномодуляторы (циклоферон, неовир, пирогенал).

Во время лечения следует избегать половых контактов до полного заживления ранки, а если обнаружены ЗППП - до полного контроля.

Один из самых популярных народных методов избавления от остроконечных кондилом - это лечение чистотелом. Сок его, кстати, продается в аптеках, но нужно помнить, что это химический метод и проводится, дабы избежать осложнений, только врачом. Эффективен при небольших высыпаниях.

Осложнения остроконечных кондилом

Если граммотно подойти к вопросу лечения остроконечных кондилом, то заболевание не оставляет никаких последствий.

Остроконечные кондиломы при игнорирование лечения могут нагнаиваться, травмироваться одеждой, при мытье. Описаны случаи перерождения их в рак. Нужно помнить, что это всегда сигнал для человека, что в организме не все в порядке.

Профилактика остроконечных кондилом

Профилактика заключается в избегании случайных половых контактов, использовании презервативов, химических растворов (мирамистина, хлоргексидина), свечей ("Гексикон") после них.

Консультация врача венеролога:

Вопрос: 3 года назад я перенесла остроконечные кондиломы. Могу ли я спокойно забеременить и выносить ребенка?
Ответ: Перед тем как зачать ребенка полностью обследуйтесь на ЗППП.

Вопрос: Могу ли я заразится остроконечными кондиломами в бассейне?
Ответ: Такие случаи не описаны. Вирус не устойчив во внешней среде.

Вопрос: Ваше мнение о вакцинации?
Ответ: Препараты (гардаксил) прошли апробацию в России. Можно верить, что они безопасны. Но о степени эффективности можно судить по прошествие времени.

Врач дерматолог, венеролог Мансуров А.С.

М.А.ГОМБЕРГ, д.м.н., профессор, А.М.СОЛОВЬЕВ, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва

Лечение бородавок и остроконечных кондилом - просто и эффективно

В настоящее время широко распространены инфекции, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ). По оценкам Центра по контролю заболеваемости (CDC), в США ВПЧ инфицируются до 5,5 млн человек в год (Armstrong G.L., et al., 2001). В Европе в год регистрируется 554 000 случаев, вызванных этими вирусами: в т.ч. цервикальных неоплазий легкой степени (CIN I), генитальных бородавок, цервикальных неоплазий средней и тяжелой степени (CIN II и III), рака шейки матки. Таким образом, в сутки по этой причине умирает 40 человек .

Ключевые слова: вирус папилломы человека (ВПЧ), ВПЧ-ин-фекция, гениталии, бородавки, деструкция, цитотоксичес-кие средства, интерфероны, иммуномодуляторы, противовирусные препараты

Основным клиническим результатом инфицирования клеток эпителия ВПЧ являются бородавки и кондиломы, представляющие псевдоопухолевые пролиферации кожи и слизистых оболочек. Различают вульгарные, плоские, подошвенные и аногенитальные бородавки (кондиломы). Некоторые типы ВПЧ способны вызывать дисплазию эпителия генитального тракта, которая может прогрессировать в полоскоклеточный рак.

Н ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВПЧ

Согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, лечение должно быть направлено либо на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса, либо на стимуляцию противовирусного иммунного ответа, либо на сочетание этих подходов.

Существует много методов для лечения бородавок и кондилом, но ни один из них не является абсолютно эффективным, поскольку рецидивы заболевания возможны после любого из них. В связи с этим врач должен подобрать для каждого больного наиболее оптимальный из имеющихся в арсенале способов лечения.

В Европейском руководстве по лечению дерматологических заболеваний (под ред. А.Кацамбаса, 2008) представлена следующая классификация методов лечения аногенитальных бородавок:

I. Местные препараты.

1. Кератолитики и прижигающие средства: салициловая и молочная кислоты, уксусная кислота и трихлоруксусная кислота.

■ Существует много методов для лечения бородавок и кондилом, но ни один из них не является абсолютно эффективным.

2. Цитотоксические препараты: подофиллин, подофилло-токсин.

3. Ингибиторы ДНК: 5-фторурацил, блеомицин, цидофовир.

4. Местные ретиноиды.

II. Деструктивные методы:

1) электрохирургические методы;

2) криотерапия;

3) лазеротерапия;

4) хирургическое иссечение;

5) лазерный фототермолиз.

III. Препараты - модификаторы клеток - системные ретиноиды.

IV. Противовирусные препараты и модуляторы иммунного ответа:

1) интерфероны;

2) имихимод;

3) инозин пранобекс (Изопринозин).

Основным отличием деструктивных методов является то, что при их использовании кондиломы разрушаются быстро, часто одномоментно. При использовании других методов они ликвидируются в течение нескольких часов или недель. Как правило, это время сопоставимо со временем заживления очагов после воздействия физических методов. По данным разных авторов, частота рецидивов не зависит от выбора метода лечения. Таким образом, очевидные преимущества физических методов нивелируются. Для применения физических деструктивных методов необходимы специальные помещения, дорогостоящее оборудование, обученный персонал, имеющий сертификаты на данный вид медицинской деятельности. Все это ограничивает применение данных методов в широкой практике, особенно в условиях небольших медицинских центров или в районах, где в поликлинике имеются лишь дерматовенерологический, гинекологический или урологический кабинеты. В связи с этим особый интерес представляют консервативные методы лечения, которые может применить любой практикующий врач.

КЕРАТОЛИТИКИ И ПРИЖИГАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Для удаления кондилом применяют концентрированные растворы кислот, щелочей, солей и др., например Ферезол, перекись водорода, растворы акрихина и хингамина, препараты на основе салициловой и молочной кислот, уксусную и азотную кислоту, соки туи и чистотела. К сожалению, все эти методы обладают невысокой, плохо прогнозируемой эффективностью, многочисленными побочными эффектами, а упорядоченных данных об эффективности этих препаратов немного. Но есть среди химических препаратов, обладающих деструктивным действием, такие, о которых есть достаточно данных как в отечественной, так и в зарубежной литературе, например Солкодерм.

Солкодерм. Солкодерм - это водный раствор, активной составляющей которого являются продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов с азотной кислотой, имеющей концентрацию 6,6 Н. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг/мл. При местном применении на пораженных участках Солкодерм ведет к прижизненной фиксации (сохраняется структура новообразования) с последующей мумификацией патологически измененной ткани, с которой препарат

■ Продукты окисления азота имеют некоторые дополнительные клинические преимущества, например, более полное разрушение пораженного участка и уменьшение повреждающего воздействия на окружающие здоровые ткани.

вступает в соприкосновение. Заживление происходит под струпом, что исключает образование открытой раневой поверхности. Осложнения лечения, такие как вторичная инфекция или образование рубцов, по данным литературы, наблюдаются крайне редко. Благодаря простоте в использовании, эффективности в удалении пораженных тканей, минимальному негативному влиянию на окружающие ткани и способности контролировать масштаб обработки, Солкодерм удобно применять для лечения широкого диапазона доброкачественных изменений кожи.

Уникальность Солкодерма в том, что входящие в его состав кислоты, обладая невысокой концентрацией и, следовательно, небольшой вероятностью побочных эффектов, оказывают выраженный клинический эффект за счет окислительно-восстановительных реакций. Продукты окисления азота, образующиеся в результате этих реакций, имеют некоторые дополнительные клинические преимущества, например, более полное разрушение пораженного участка и уменьшение повреждающего воздействия на окружающие здоровые ткани (Weiner M., et al., 1983).

В нашей практике мы активно пользуемся этим препаратом уже много лет. В связи с появлением на фармацевтическом рынке разнообразных новых средств местной терапии

Солкодерм

информация для специалистов

ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО И БЕЗБОЛЕЗНЕННОГО УДАЛЕНИЯ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ, ВУЛЬГАРНЫХ И ПОДОШВЕННЫХ БОРОДАВОК.

раствор органических кислот и нитрата ^еди в азотной кислоте _

* Избирательное действие на пораженную вирусом ткань

* Минимальный риск развития рецидива

PV п N1 015196/ОП ОТ 2107 03

I Ип"л ж гни» ^«ияш:)

ВД"ЖапеОа С Н-^ТДО!*^ ГО ЫВДШййЮИу гдодеишМй

папилломатозных разрастаний мы провели повторное открытое исследование по изучению эффективности Солко-дерма, чтобы в будущем иметь возможность исследовать и сравнивать эффективность новых препаратов. Под нашим наблюдением находилось 24 больных (14 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 17 до 41 года (средний возраст 25,8 года): 16 больных с остроконечными кондиломами на половых органах, 3 больных с вульгарными бородавками на кистях рук, 2 больных с подошвенными бородавками и 3 - с невусами гладкой кожи. Солкодерм наносили имеющимися в наборе специальными пластиковыми шпателями или с помощью стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную спиртом поверхность очага. Наиболее быстрый способ насыщения очага достигался при нанесении раствора с помощью капиллярных трубочек с последующим механическим воздействием пластиковым шпателем для более глубокой пене-трации раствора. Обработку бородавок проводили до появления желтого окрашивания очагов, расположенных на коже, или белого окрашивания очагов, расположенных на слизистых оболочках. Появление равномерной желтой или белой окраски свидетельствует о достаточности обработки и является гарантией последующей мумификации образования. Через 3-5 дней после первичной обработки проводили контрольный осмотр больных. В случае необходимости проводили повторную обработку очагов Солкодермом.

У больных остроконечными кондиломами и невусами в большинстве случаев было достаточно однократной обработки Солкодермом. Полное отторжение образующегося через несколько часов после обработки Солкодермом струпа происходило в период от 5 (при кондиломах) до 14 (при не-вусах) дней в зависимости от локализации и размера поражений. Для лечения вульгарных бородавок требовалось проведение 2-3 сеансов терапии, для лечения подошвенных бородавок - 3-4 сеанса. Полного исчезновения поражений удалось добиться во всех случаях. Больные переносили лечение хорошо, серьезных побочных эффектов отмечено не было. При контрольном наблюдении в течение 6 месяцев рецидив заболевания отметили лишь у 3 больных с остроконечными кондиломами.

Полученные нами данные о высокой эффективности и хорошей переносимости терапии Солкодермом полностью совпадают с данными, полученными в ходе крупных зарубежных исследований. При лечении обыкновенных и подошвенных бородавок препарат оказался эффективен у 85-94% больных (уровень рецидивирования составил 6-10%) (НеН^ К, Вит Р., Binet О., 1984). При лечении остроконечных кондилом у мужчин и женщин эти показатели составили 80,1 и 7,0% соответственно, причем у 64,7% больных эффект был достигнут после однократной обработки (Brokalakis X, et а1., 1984).

Учитывая такие показатели, как кратковременность и амбулаторный характер лечения, а также точность, с которой проводится нанесение препарата на патологические ткани,

■ Повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов позволяют иммунные препараты.

Солкодерм можно рекомендовать для лечения остроконечных кондилом, а также обыкновенных и подошвенных бородавок. При лечении Солкодермом генитальных кондилом повторная обработка, как правило, не требуется. Несмотря на подробное описание в приложенной к препарату инструкции техники его применения, во избежание возможных осложнений следует рекомендовать проводить эту процедуру под контролем врача.

Н ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Подофиллотоксин. Подофиллотоксин - наиболее активная в терапевтическом отношении фракция в составе по-дофиллина. Выпускается в виде 0,25, 0,3 и 0,5% растворов, а также в виде 0,15, 0,3 и 0,5% крема. В России зарегистрированы раствор и крем подофиллотоксина:

■ Кондилин - 0,5%-ный раствор. Применяют 2 раза в сутки в течение 3 дней, затем перерыв 4 дня. Длительность лечения не более 5 недель. ■ Вартек - 0,15%-ный крем.

Несомненным достоинством подофиллотоксина является возможность безопасного самостоятельного применения препарата пациентами. Препарат применяют 2 раза в день в течение 3 последовательных дней в неделю в течение 4-5 недель.

Показатель эффективности для подофиллотоксина составляет 36-100% . Большой разброс показателей эффективности обусловлен различным сроком наблюдения за больными, а также тем, что в некоторых работах авторы не учитывают рецидивы. Частота развития рецидивов при использовании подофиллотоксина колеблется от 6 до 100% .

По данным Bonnez W., et al. (1994), наиболее частыми побочными эффектами применения подофиллотоксина являются местные воспалительные реакции (у 57% пациентов), эритема, жжение (у 48%), болезненность (у 47%), зуд (у 44%), незначительное мокнутие и эрозии в области аппликации (у 39%). Несмотря на то что системных побочных эффектов не было описано, подофиллотоксин рекомендуется применять в количестве не более 0,2 мл за одну процедуру (Von Krogh G., 1982).

Handley J.M., et al. (1994), считают подофиллотоксин препаратом выбора для самостоятельного применения больными с небольшим количеством неороговевающих кондилом, располагающихся на крайней плоти, головке полового члена, в венечной борозде и вульве. При лечении бородавок пери-анальной области, влагалища и уретры препарат малоэффективен.

Недостатками подофиллотоксина являются его высокая стоимость, большая длительность лечения в сочетании с не очень высокой эффективностью.

ИНГИБИТОРЫ ДНК

5-Фторурацил. 5-Фторурацил является антагонистом пиримидина и способен нарушать синтез как клеточной, так и вирусной ДНК. Для лечения бородавок аногенитальной области его назначают в виде 5%-ного крема (Krebs H.B., 1987). По мнению Handley, et al. (1994), 5-Фторурацил является эффективным методом лечения интравагинальных бородавок и кондилом терминальной части уретры. При лечении интра-вагинальных бородавок препарат назначают 1 раз на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель (Krebs H.B., 1987). Хотя при такой схеме лечения препарат обладает достаточно высокой эффективностью (85-90%), при его применении могут возникать мокнущие эрозии на слизистой влагалища вплоть до развития тяжелого мокнущего контактного дерматита.

При лечении бородавок терминальной части уретры крем вводят сразу после мочеиспускания, на ночь в течение 3-8 дней. У 90-95% мужчин наблюдается полное излечение внутриуретральных бородавок (Dretler S.P., et al., 1975; Von Krogh G., 1976), однако при лечении наблюдается множество побочных эффектов: стеноз и стриктуры уретры, дизурия, изъязвления (Krebs H.B., 1987).

Несмотря на достаточно высокую эффективность, доступность и невысокую стоимость 5-Фторурацила, его применение в широкой практике ограничено из-за высокой частоты развития побочных эффектов. Препарат противопоказан при беременности.

Официнальных препаратов фторурацила для наружного применения в России нет, но крем необходимой концентрации можно приготовить по рецепту в аптечном производственном отделе из субстанции.

Блеомицин. По рекомендациям Европейского руководства (под ред. А.Кацамбаса, 2008) при рецидивирующих бородавках проводится блеопунктура. Раствор блеомицина готовят ex tempore и наносят на бородавку. Затем бородавку протыкают инъекционной иглой до появления кровоточивости. Эту процедуру повторяют несколько раз до полного пропитывания бородавки раствором. После этого поверхность бородавки покрывают полиэтиленовой пленкой и бинтом на 24-48 часов. За это время бородавка некротизируется и через несколько дней отпадает. Точных данных об эффективности, побочных эффектах и противопоказаниях этого метода авторы руководства не сообщают.

Н ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МОДУЛЯТОРЫ ИММУННОГО ОТВЕТА

Так как ВПЧ сохраняется в эпителиальных клетках, а использование деструктивных и цитотоксических методов не дает абсолютной гарантии от развития рецидивов, для их предотвращения более предпочтительно применение интер-

■ Отдаленные результаты терапии при использовании простых и доступных методов деструкции практически не уступают результатам после применения лазеров, криодеструкции, радиотерапии или электрокоагуляции.

ферона или его индукторов, а также других активаторов противовирусного иммунитета в качестве адъювантной терапии в комбинации с различными деструктивными методами. Повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов позволяют иммунные препараты. Комбинированная иммунотерапия применяется при лечении упорных, плохо поддающихся лечению бородавок. Для лечения предложены различные методики, основанные на применении иммунных препаратов в сочетании с криотерапией, лазеротерапией, электрокоагуляцией, Солкодермом и др. (Thin N., 1995).

Однако в ряде случаев ВПЧ способен запускать собственный комплекс онкобелков Е7, который может подавлять противовирусную защиту человека, нивелируя этим действие им-муномодуляторов и препаратов интерферона . Также следует помнить, что терапию желательно начинать после исследования иммунного статуса больного. На российском рынке представлен широкий выбор интерферо-нов различных производителей - Виферон, Кипферон, Реа-ферон, Роферон-А, Интрон А, Реальди-рон и др. Предпочтительнее использовать рекомбинантные, а не человеческие интерфероны.

Имихимод. Есть сообщения об эффективном применении индукторов интерферона в виде монотерапии. Представляет интерес местное применение низкомолекулярного производного имихидазохинолинамина - имихимода, который является индуктором цитоки-нов и, в частности, альфа-интерферона (Baker D., et al., 1995; Trofatter K.E., 1997). Его применяют в виде 5%-ного крема 3 раза в неделю либо ежедневно на ночь до полного исчезновения высыпаний (но не более 4 месяцев). Первые исследования имихимода показали, что полное исчезновение кондилом наблюдается у 56% больных при дозировании 3 раза в неделю и у 71% при ежедневном применении (плацебо - 14%). При контрольных обследованиях в течение 1 года рецидивы наблюдались лишь у 13-19% (Baker D., et al., 1995; Trofatter K.E., 1997). Эффективность терапии имихимодом, показанная в более поздних исследованиях, колеблется от 35 до 68% . Уровень реци-дивирования составляет от 6 до 26% .

Местные побочные эффекты: покраснение, отечность, эрозии чаще развиваются при ежедневном применении. Крем особенно эффективен при лечении субклинической ВПЧ-ин-фекции (Gross G., 1996). Имихимод широко применяется в Европе, США, Японии и других странах с конца 90-х годов XX в., однако в России этот препарат пока не зарегистрирован.

Представляет интерес еще одна группа консервативных методов лечения ВПЧ-инфекции - иммунотропные препараты, которые могут применяться самостоятельно или в комбинации с деструктивными методами.

ИММУНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Воздействовать на противовирусный иммунитет можно с помощью индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета.

Иммуномакс. Перспективным является применение активатора противовирусного иммунитета - иммуномакса, представляющего собой кислый пептидогликан с молекулярной массой 1000-40000 кДа. Препарат выделен из растений комплексом биохимических методов, включающих ультрафильтрацию и хроматографию. Стерильный препарат иммуномакс выпускается в виде лиофилизированного порошка по 200 ЕД во флаконах для инъекций.

Имеются данные об использовании препарата при клинических проявлениях ВПЧ-инфекции в комбинации с любым из деструктивных методов. Больным удаляют остроконечные кондиломы (например, Солкодермом) и одновременно назначают внутримышечные инъекции иммуномакса по 200 ед 1 раз в сутки на 1, 2, 3, 8, 9 и 10-й дни лечения (Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003). У 68% больных по окончании лечения наблюдается отсутствие рецидивирования кондилом, а после проведения дополнительных сеансов деструкции эффективность комбинированной терапии может достигать 98% (при контрольном наблюдении не менее 3 месяцев).

Изопринозин (инозин пранобекс). Изопринозин (инозин пранобекс) - иммуномодулятор, стимулирующий противовирусную защиту организма. Препарат нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т1-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролифератив-ного ответа в митогенных или антиген-активных клетках. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т8-супрессоров и Т4-хел-перов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-2 (^-2), регулирует экспрессию рецепторов й-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного у-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме, а также усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов.

Помимо иммунотропного, Изопринозин обладает прямым противовирусным действием, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной РНК.

Одним из показаний применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папилломавирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).

При инфекциях, вызванных ВПЧ, Изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству в течение 14-28 дней или 5 дней в неделю последовательно в течение 1-2 недель в месяц в течение 3 месяцев.

В литературе описаны различные схемы и результаты применения Изопринозина при папилломавирусной инфекции. Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок (Mohanty K.C., et al., 1986). Препарат применяли по 1 г 3 раза в сутки в течение 28 дней. При добавлении Изопринозина к традиционным методам лечения эффективность терапии повышалась с 41 до 94%.

Другое исследование, включающее мужчин с иммунодефицитом, показало эффективность комбинированной терапии Подофиллин + Изопринозин у 63,7%, а при назначении только Подофиллина эффект был достигнут только у 33,4% больных .

Назначение Изопринозина позволяет почти в 1,5 раза сократить сроки терапии подофиллином - 2,5 месяца комбинированного лечения против 3,6 месяца лечения Подо-филлином .

Похожие результаты показаны в работах Прилепской В.Н. и соавт. (2007). Добавление к стандартному лечению Изопринозина в дозе 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней до проведения деструкции позволяло повысить эффективность терапии с 65,6 до 87,5%, а также в 3 раза снизить частоту рецидивов. Также отмечалась высокая частота элиминации ВПЧ из очагов поражения - 65,6%.

В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение атипичного эпителия после проведения курсов Изо-принозина женщинам с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом 1 месяц.

Аналогичные результаты - улучшение морфологической картины эпителия вульвы - показаны в исследовании Sun Kuie Tay (1996). Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, а в группе, принимавшей плацебо, - у 16,7%.

Для лечения вульгарных, плоских и подошвенных бородавок зарубежные исследователи предлагают несколько режимов терапии: продолжительная - доза 50 мг/кг назначается до полного исчезновения бородавок (7-60 дней); циклическая - 3 г/сут в течение 5 последовательных дней, затем перерыв 5 дней, повторные циклы в течение 3 месяцев; поддерживающая - по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 4-6 месяцев. Такое лечение может приводить к уменьшению размеров и количества устойчивых к терапии или рецидивирующих бородавок вплоть до полного исчезновения некоторых из них . Gross G. (1984) удалось добиться уменьшения количества бородавок или полного излечения у 2/3 больных в течение 2 недель терапии Изопринозином.

Получены данные об эффективном применении Изо-принозина в сочетании с криодеструкцией при лечении больных ладонно-подошвенными бородавками [Кунгуров Н.В., 2010]. Бородавки удаляли жидким азотом и одновременно назначали Изопринозин по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 10 дней. Включение в комплексную терапию

больных вирусными ладонно-подошвенными бородавками иммуномодулирующего и противовирусного препарата Изопринозин позволило добиться высокой клинической эффективности - 93,3% пациентов к концу 3-месячного срока наблюдения было полностью излечено. В контрольной группе, где больным проводили удаление бородавок жидким азотом без назначения Изопринозина, этот показатель с учетом рецидивов составил 73,3%. Различия в эффективности терапии между группами статистически достоверны (Р<0,05).

Недавно был проведен метаанализ результатов применения Изопринозина (Елисеева М.Ю. и соавт., 2009). Данные литературы, базирующиеся на 15 источниках, в которых описано 2369 случаев применения Изопринозина в качестве монотерапии, 3369 - в комбинации с другими методами, в сравнении с 71 наблюдениями плацебо-контроля и 575 наблюдениями за традиционным лечением свидетельствуют об эффективности вспомогательной иммунотерапии Изопринозином на фоне традиционных методов при терапии генитальных поражений, ассоциированных с ВПЧ.

Основным показателем эффективности любого метода удаления бородавок является отсутствие рецидивов. Так как частота рецидивов ВПЧ-инфекции не зависит от метода деструкции поражений (физической, химической или цитотоксической), то для врача на амбулаторном приеме особый интерес представляют методы деструкции, которые можно использовать непосредственно в кабинете. По-

этому в данной работе мы сделали акцент на методиках, позволяющих быстро и эффективно бороться с проявлениями ВПЧ-инфекции и ее рецидивов без использования дорогостоящих методов деструкции, доступ к которым есть далеко не в каждой специализированной клинике. Этот подход хорошо продемонстрирован на примере Сол-кодерма. Некоторые из описанных нами в данной статье методов врач может назначить пациенту и для самостоятельного применения. Контроль со стороны врача все равно необходим, но часть процедур пациент может провести самостоятельно.

Отдаленные результаты терапии при использовании простых и доступных методов деструкции практически не уступают результатам после применения лазеров, криодест-рукции, радиотерапии или электрокоагуляции. Дополнительным преимуществом химической деструкции проявлений ВПЧ-инфекции является то, что при таком лечении нет риска заражения врача вирусными частицами.

В случае развития рецидивов, которые возможны при использовании любых методов лечения, рекомендуется проведение иммунотропной терапии. Такой подход обеспечивает эффективное лечение аногенитальных и других бородавок, что должно существенно сказаться на всех аспектах контроля ВПЧ-инфекции в популяции, включая уровень ее регистрации.

СЕМНАДЦАТАЯ РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДЕЛЯ

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) приглашает вас принять участие в работе очередного съезда врачей-гастроэнтерологов страны - Семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. Гастронеделя состоится в Москве с 10 по 12 октября 2011 года в Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ по адресу: проспект Вернадского, д. 84 (ст. метро "Юго-Западная").

Программа Недели включает в себя обсуждение широкого круга теоретических и практических проблем современной гастроэнтерологии и эндоскопии, курс последипломного обучения.

Перед Неделей 7-9 октября 2011 года будет проведена Осенняя сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов. В рамках Гастроэнтерологической недели будут проведены симпозиумы по эндоскопии.

В период проведения Гастронедели будет работать выставка современных лекарственных препаратов, медицинской техники и технологий, применяемых в гастроэнтерологии и лечебном питании, и специализированных изданий. Мы приглашаем представителей отечественных и зарубежных фармацевтических компаний принять участие в выставке и работе научного форума.

ВХОД НА НАУЧНЫЕ ЗАСЕДАНИЯ ГАСТРОНЕДЕЛИ СВОБОДНЫЙ.

Диагностика кондилом проводится на основании результатов:

клинического осмотра;
расширенной кольпоскопии;
цитологического исследования (онкоцитология);
гистологического исследования биопсийного материала;
обнаружения и типирования ДНК папилломавирусов (методом ПЦР);
иммунологического обследования.

Лечение и удаление кондилом

ПЕРВИЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

от 2 200 руб

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Проблема лечения папилломавирусной инфекции заключается в том, что:

Остроконечные кондиломы нередко (у 30% пациентов) рецидивируют, поэтому после удаления рекомендуется проводить противорецидивное лечение.
Папилломавирусная инфекция не дает стойкого иммунитета, поэтому заболевание может развиться снова при повторном заражении, если:
- не обследован и не получил лечения половой партнер;
- не соблюдаются правила безопасного секса.

Этапы лечения

удаление (деструкция) сосочковых разрастаний;
противорецидивное лечение;
вирусологический контроль излеченности.

Методы удаления кондилом

Наиболее современные и приоритетные из них - лазеротерапия и воздействие радиоволновым методом. Лечение проводится под местной анестезией и практически безболезненное.

Лазерокоагуляция - метод воздействия на кондиломы пучком лазерных лучей (СО2 лазер). Под их воздействием ткань кондиломы испаряется, оставляя на ее месте сухую корочку - струп.
Радиоволновым методом (или радионож - аппарат "Сургитрон") позволяет быстро и практически безболезненно удалять кондиломы.
Криотерапия - удаление кондилом жидким азотом. Незначительное количество жидкого азота наносится на кондилому и замораживает ее, подвергая деструкции ее белковое содержимое. После такой процедуры кондилома отпадает, оставляя небольшую ранку, которая заживет через 1-2 недели. Не рекомендуется применять у нерожавших!
Диатермокоагуляция - при этом методе кондилома подвергается воздействию высоких температур путем воздействия на нее высокочастотного излучения или непосредственно электроножа. Этот метод обязательно требует местного обезболивания. Могут оставаться рубцы. Не рекомендуется применять у нерожавших женщин!

Не существует единого способа лечения такого заболевания, как кондиломы acuminata (остроконечные кондиломы). Однако общей целью лечения является, как непосредственно удаление кондилом, так и профилактика дальнейшей дисплазии плоскоклеточного эпителия (SIL - squamous intraepithelial lesions). При этом основной задачей лечения является устранение максимального количества видимых очагов, что помогает иммунной системе воздействовать на процесс репликации вируса более эффективно. Не рекомендуется проводить лечение субклинической аногенитальной папилломовирусной инфекции при отсутствии эпителиальной дисплазии, в виду того, что отсутствуют доказательные данные того, что проводимое лечение помогает элиминировать вирус папилломы человека (ВПЧ), приводящего к развитию кондилом, или уменьшить инфекционность процесса. Фактически, кондиломы могут появиться вновь и после проведенного лечения в результате повторного развития вирусной инфекции из скрытых депо в неизмененной коже, прилегающей к зонам поражения. Не смотря на то, что в настоящее время можно эффективно устранить большинство видимых генитальных или аногенитальных кондилом, ни один метод не демонстрирует какого бы то ни было преимущества по сравнению с другими. Не существует одной универсальной методики удаления кондилом. На выбор методики устранения кондиломатозных образования влияют такие факторы, как размер образований, их форма, количество, расположение. Также учитывается стоимость лечения, риск развития побочных реакции, пожелания пациента, проведенное ранее лечение, опыт специалиста.

В большинстве случаев лечение ВПЧ инфекции (кондилом) проводится физико-химическими воздействиями, которые вызывают деструкцию образований (например, хирургическое удаление и электрокоагуляция, химическая абляция и криотерапия). Чрезмерное воздействие при этом может вызвать повреждение здоровых тканей. Обычно требуется несколько лечебных сеансов в интервале нескольких недель или месяцев. Если после 3 сеансов не возникает существенных улучшений или если после 6 сеансов не происходит полного удаления кондилом, необходимо применить другую методику. ВИЧ-инфицированным пациентам и, в общем, пациентам с иммунодепрессией, чаще требуется применение дополнительного метода лечения. Нередко кондиломатоз у этой группы пациентов не поддается эффективному лечению. Независимо от выбранного способа терапии частота развития рецидива заболевания остается довольно высокой не зависимо от данных пациента, что конечно не устраивает ни пациента, ни врача.

Беременные

Среди беременных женщин отмечаются высокие показатели инфицирования ВПЧ. Во время беременности отмечается более интенсивный рост кондилом. Этому способствуют физиологические изменения в организме беременной женщины, такие, как снижение статуса иммунной системы и выраженные гормональные отличия. Субклинические формы - не нуждаются в лечении. Крупные очаги можно лечить кератолитиками или с помощью криотерапии. В случаях формирования кондиломатозных комплексов требуется их хирургическое иссечение, но, как правило, после первого триместра. Использование интерферонов, препаратов подофиллина и 5-фторурацила (5-ФУ) во время беременности противопоказано вне зависимости от срока.

Риск колонизации ВПЧ слизистой оболочки ротоглотки новорожденного у женщин с латентной ВПЧ инфекцией или даже генитальными кондиломами достаточно низкий. Хотя временной интервал между вскрытием амниона и родами может иметь критическое значение в прогнозировании инфицирования.

В исследовании Garland et al. показано, что в группе женщин, которые получали профилактическую четырехвалентную вакцину против ВПЧ до беременности, не наблюдалось существенных различий по уровню перинатальной смертности плода и спонтанных абортов. В рамках исследования забеременели 1796 женщин прошедших вакцинирование и 1824 женщин, получавших плацебо. Наличие врожденных аномалий у 40 детей в перовой группе и у 30 - во второй. Аномалии были разнообразными и соответствовали тем, которые обычно наблюдались в популяции. Эти данные не выявляют достоверных различий появления аномалий развития плода в обеих группах. Наблюдение продолжается с целью изучения корреляции применения вакцины и частотой развития каких либо врожденных аномалий.

Пациенты с более высокой вероятностью развития аногенитальных опухолей

Пациенты с расположением кондилом в промежности имеют повышенный риск развития аногенитальных опухолей. Доказано, что основной причиной развития плоскоклеточного рака шейки матки является клинически значимая ВПЧ инфекция. Поэтому женщинам с наличием аногенитального кондиломатоза в анамнезе необходимо регулярное скрининговое обследование, в частности, проведение ПАП теста. Результаты крупных клинических исследований показывают, что у 10% пациенток с дисплазиями плоскоклеточного эпителия высокого класса (high-grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL), к которым относяться, так называемая умеренно-тяжелая дисплазия, рак in situ (CIS), цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) II и III степени, прогрессирование заболевания без соответствующего лечения приведет к возникновению инвазивного рака шейки матки.

ВИЧ инфицированные пациенты с перианальными кондиломами, практикующие анальный секс более подвержены развитию внутриэпителиальной дисплазии плоскоклеточного эпителия высокого класса (HGSIL). При этом в настоящее время нет прямых доказательных данных того что, HGSIL трансформируется в инвазивный рак анального канала, как например, в случае с плоскоклеточным раком шейки матки.

Дети

Кондиломы промежности у детей встречаются редко. Как правило, эти случаи связаны с инфицированием ребенка при рождении. Ифицирование негенитальными типами ВПЧ может происходит случайно при бытовом общении. Тем, не менее, установка такого диагноза требует подтверждения того, что ребенок не подвергался сексуальному насилию.

Новорожденные с папилломатозом гортани

В Соединенных Штатах у 5% новорожденных находятся в группе риска инфицирования ВПЧ. Как следствие в течение первых 5 лет у детей может происходить развитие папилломатоза гортани. Приблизительно в 60% случаев матери детей с кондиломами гортани сообщают о наличии у них (женщин) генитальных кондилом. Частота возникновения папилломатоза гортани в США достаточно низкая: 2000 случаев в год. В виду этого выполнение кесарева сечения для профилактики передачи ВПЧ от матери ребенку во время естественных родов не оправдано, за исключением случаев наличия у беременной гигантских кондилом, которые могут мешать естественным родам.

Пациенты с иммуносупрессией

У пациентов со сниженным статусом иммунной системы, например, у пациентов со СПИД или у пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты после трансплантации органов, чаще развивается персистирующая ВПЧ-инфекция, потенциально, приводящая к дисплазии, и возникновению злокачественных опухолей.

Пациенты с веррукозной карциномой гениталий

Веррукозная (бородавчатая) карцинома гениталий (гигантские кондиломы Бушке-Лёвенштейна) представляет собой плоскоклеточную опухоль, патогенетически связанную с типами ВПЧ 6 и 11. Данную патологию следует учитывать при дифференциальной диагностике кондиломатозных образований диаметром более 1 см. Метод лечения - только хирургическое иссечение.

Лекарственное лечение

Все препараты, применяемые для удаления ВПЧ - заболеваний, применяются наружно, воздействуя на кожу поверхностно. Частыми побочными реакциями местного лечения являются - местное воспаления и болевые ощущения. Эти препараты нельзя наносить на слизистые. А также они не используются в случае наличия диспластических изменений, плоскоклеточного рака (SCC - squamous cell carcinoma), бородавочной (веррукозной) карциномы кожи или бовеноидного папулематоза (предракового интраэпителиального поражения кожи в виде папул - болезнь Боуэна).
Выделяют две основные группы препаратов:

Иммуномодуляторы. К ним относятся имиквимод и интерферон альфа и в основном используются для лечения наружных остроконечных кондилом
Цитотоксические препараты. Это разнородная группа, включающая препараты с антипролиферативным действием (подофилокс, подофиллин, 5-фторурацил), хемодеструктивные, кератолитические препараты: производные салициловой кислоты, трихлоруксусной кислоты (TCA) и бихлоруксусная кислоты (BCA)

Ни одно из этих лекарств не является абсолютно эффективным противовирусным препаратом. Кератолитики являются единственными препаратами, которые рекомендуются для лечения негенитальных кожных кондилом.

Имиквимод

Хотя имиквимод не имеет прямого противовирусного действия, он является мощным катализатором цитокина, который стимулирует образование интерферона альфа, фактора некроза опухоли, интерлейкина (IL) - 1, IL-6 и IL-8. Это метод выбора лечения для небеременных женщин с кондиломами вульвы. В нескольких рандомизированных исследованиях было показано, что применение крема имиквимод 5% может привести к полному устранению генитальных кондилом у 50% пациентов. По данным исследования частота рецидивов колеблется в пределах 19-23% в течение 6 месяцев.

Имиквимод наносится 3 раза в неделю перед сном. Применение длится до тех пор, пока бородавки полностью не исчезнут, но не более 16 недель. Имиквимод следует смывать через 8 часов после нанесения. Первичными побочными эффектами являются эритема, зуд и жжение. Но препарат является дорогостоящим и его часто не включают в протоколы лечения многих программ медицинского страхования (прим.- в западных странах) .

Интерферон альфа

Интерфероны использовались в Соединенных Штатах для лечения кондиломатоза в виде лекарственных форм с различными путями введения и различными дозировками. Интерферон альфа это естественный цитокин, оказывающий, выраженный иммуномодулирующий, а также прямой противовирусный эффект. Применяется для лечения аногенитальных кондилом и других кожных кондилом. Препарат вводится под каждую кондилому, предпочтительно через иглу 30 диаметра, в дозировке до 3 млн. МЕ трижды в неделю в течение трех недель. Если кондилома имеет крупный размер, препарат вводят из нескольких точек по периферии в суммарной дозе до 250 000 МЕ на одно образование. Иглу необходимо направлять в центр основания образования, под углом, почти параллельно плоскости кожи.

Местное применение интерферона, по-видимому, более эффективно, чем системная терапия. Метаанализ 7 плацебо-контролируемых исследований показал высокую скорость ответной реакции при лечении генитального кондиломатоза в опытной группе - 45%, 16% - в группе плацебо. Частота рецидивов в опытной и группе плацебо составила 21% и 34%, соответственно. Побочные реакции включали симптомы гриппа, общей усталости, болевые ощущения. Применение интерферона противопоказано при беременности.

Максимальный ответ на терапию развивается через 4-8 недель после начала первого курса лечения. Если результаты через 12-16 недель после начального курса лечения интерфероном альфа-2b не являются удовлетворительными, может быть проведен второй курс лечения с использованием той же дозировки, при условии, что лабораторные показатели в норме.

Подофилокс

Подофилокс используется для удаления кондилом в виде геля или раствора. Наносится два раза в день на протяжении 3 дней. Курс повторяется в сроке до 4 недель. Нанесение препарата приводит к появлению видимых некротических изменений тканей. Как правило, побочные реакции не выражены.
Необходимо использовать не более 0,5 г геля в день на ограниченной площади не более 10 см².

Подофиллин

Подофиллин, смола, выделенная из подофилла (Podophyllum peltatum Linné), в состав которой входит соединение подофиллотоксин, который является цитотоксическим препаратом, блокирующим митоз в метафазе. Препарат наносят на кондиломы еженедельно до 6 недель. Если образование не удаляется полностью через 6 процедур, дальнейшее ее лечение подофиллином малоперспективно. За одну процедуру не рекомендуют использовать не более 0,5 мл раствора. Перед применением необходимо тщательно очистить пораженный участок. Важно избегать контакта со здоровой кожей. Время экспозиции препарата при первичном нанесении не должно превышать 30-40 минут; в дальнейшем время воздействия увеличивают до 1-4 часов. Высохший подофиллин удаляется с помощью спирта или мыльной воды. Не рекомендуется обрабатывать большое количество кондилом на обширных участках кожи за один раз.

Поверхностные изъязвления и местная боль являются возможными побочными реакциями применения подофиллина. Следует проявлять особую осторожность при использовании этого средства, поскольку при нарушении технологии препарат может оказывать системную неврологическую токсичность. Известны летальные исходы. Подофиллин противопоказан при беременности.

5-фторурацил

Другим вариантом лечения является крем, содержащий 5-FU, препятствующий синтезу ДНК и РНК клеток и их последующей гибели. Имеются ограниченные данные об эффективности этой терапии в случае генитальных кондилом. В ряде исследований отмечено исчезновение кондилом у 10-50% участников. В метаанализе 6 исследований с участием 645 женщин определено терапевтическое действие, однако рекомендуется проведение дальнейшего исследования для оценки рисков и преимуществ данного вида терапии.

5-фторурацил применяется от 1 до 3 раза в неделю, терапия продолжается до нескольких недель. При нанесении препарата необходимо избегать контакта со здоровой кожей. Высохший крем удаляется через 3-10 часов после нанесения. Защита здоровой окружающей кожи необходима для предотвращения ее воспаления. Пациенты часто жалуются на наличие побочных реакций. Как правило, на практике использование этого препарата ограничено.

Кератолитики

Трихлоруксусная кислота и бихлоруксусная кислота являются высоко активными кератолитическими средствами. Прижигающий эффект препаратов сопоставим с воздействием криотерапии или электрокоагуляции. Препараты могут назначаться для лечения всех типов кондилом. Салициловая кислота является менее агрессивным кератолитиком, и может приобретаться в аптеках без рецепта. Такая терапия применяется, прежде всего, для лечения негенитальных кожных кондилом.

Трихлоруксусная кислота в концентрации 80-90% является основным средством лечения вагинальных кондилом у беременных женщин. Трихлоруксусную кислоту следует наносить на кондилому после предварительной обработки окружающей здоровой кожи вазелином. По мере высыхания образуется белая пленка, которая должна быть обработана бикарбонатом натрия для инактивации оставшейся кислоты. Препараты наносят обычно один раз в неделю, в течение 4-6 недель. Основной побочный эффект лечения - местная боль и жжение, если кислота попадает на нормальную здоровую кожу. Не смотря на то, что трихлоруксусная кислота является агрессивным химическим соединением, она вызывает меньше локального раздражения и системной токсичности, по сравнению с аналогами. Однако и лечебный эффект, в случае применения трихлоруксусной кислоты, может быть неполным.

Синекатехин

Несколько рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований доказали удовлетворительные результаты лечения генитальных кондилом синекатехиновой мазью. В рамках исследования пациенты наносили на кондиломы 15% синекатехиновую мазь 3 раза в неделю в течение 16 недель. Полное удаление всех образований было достигнуто у 57% из 502 пациентов. Основными побочными эффектами были эритема, зуд и боль в месте нанесения. По сравнению с имиквимодом, синекатехин дешевле, а в случае полного ответа, частота рецидивов составляет всего 5%.

Хирургическое удаление. Криотерапия

Для удаления кондилом и внутриэпителиальных дисплазий применяются различные хирургические методики. За исключением криохирургии, эти методы имеют главное преимущество перед другими - полное удаление после одной манипуляции. Однако для оперативного лечения обычно требуется применение местной анестезии, больше времени на процедуру, и специальное оборудование. Следовательно, их часто используют, когда имеется большое количество кондилом или поражена обширная область, а также применяют в случаях резистентных к лечению другими методами.

Первичное хирургическое лечение включает следующие варианты:

- Криохирургия
- Электрохирургия с применением коагуляции или удаление электрохирургической петлей.
- Простое хирургическое удаление с помощью скальпеля или кюретки

Альтернативные хирургические процедуры, требующие более совершенного оборудования и навыков, включают удаление лазером, иссечение ультразвуковым скальпелем, операцию Моса. Выбор лечения зависит от локализации, размера кондилом, обширности поражения кожи, а также от наличия возможной злокачественной трансформации. Выбор варианта лечения цервикальной дисплазий зависит от выраженности патологического процесса.

В целом, эффективность физического разрушение или иссечения генитальных кондилом выше, чем у медикаментозной терапии. Рецидивы после хирургического удаления возникают в основном из-за активизации вирусов персистирующих в базальном слое эпидермиса. После оперативного лечения рецидивы ВПЧ-инфекции развиваются реже по сравнению с медикаментозной терапией, но, тем не менее, вероятность рецидива остается относительно высокой (25-55%).

Криохирургия (криотерапия)

Криохирургия (криотерапия) является быстрым и эффективным средством лечения простых форм ВПЧ. Механизм действия заключается в замораживании клеток, что приводит к увеличению объема внутриклеточного содержимого и разрушению клеток. Методика высокоэффективна в отношении большинства простых кожных бородавок и внутриэпителиальной цервикальной неоплазии (CIN I). Основными недостатками процедуры являются дискомфорт, изъязвление и зуд в месте воздействия.

Кондиломы на половом члене и вульве очень хорошо поддаются лечению криотерапией. Криотерапия кондилом в прямой кишке прямой кишки является болезненной и менее эффективной. Криотерапию не рекомендуется использовать во влагалище, так как в этом случае сложно контролировать глубину абляции, и возможно повреждение соседних органов, таких как мочевой пузырь и прямая кишка. Поскольку криотерапия не приводит к какой-либо системной абсорбции, она безопасна для беременных женщин, во время второго и третьего триместров беременности, а также для плода. Это выбор специалистов для лечения беременных женщин, в случаях, когда применение трихлоруксусной кислоты не позволяет избавиться от кондилом вульвы.

Жидкий азот наносят на образование, с помощью аппликатора с хлопковым наконечником, криозонда или мелкокапельного спрея. Также могут использоваться сжиженные газы, такие как закись азота и двуокись углерода. Хотя процедура несколько болезненна, местная анестезия обычно не требуется.

Метод замораживания-оттаивания считается более эффективным, чем простое однократное замораживание. Процедура продолжается до тех пор, пока не будет заморожено до 5 мм окружающей кожи или слизистой в радиусе от образования. После того, как кожа побелеет, замораживание продолжается в течение 30 секунд, после чего делается перерыв для того, чтобы кожа оттаяла. Если пациент удовлетворительно переносит болевые ощущения боль, проводится второй цикл. В течение 24 часов после лечения на обрабатываемом участке образуется пузырь. Дополнительный курс лечения может быть пройден через 1-2 недели по мере необходимости. Через 2-4 процедуры в течение 6-12 недель у 75-80% пациентов наблюдается полное избавление от кондилом.

Данные нескольких клинических испытаний подтвердили, что в 63-88% случаев происходит полное исчезновение кондилом в течение 3 месяцев от начала лечения. Кроме того, на основании исследований не было доказано, что комбинированное лечение, включающее криотерапию в сочетании с подофиллотоксином, показывает лучшие результаты по сравнению с использованием криотерапии в монорежиме. Частота рецидивов после криотерапии сходна с частотой рецидивирования после электрохирургии и составляет 22%.

Электрохирургия

При электрохирургической терапии используется электрический ток высокой частоты. Для наружных остроконечных кондилом наиболее эффективным методом является:

- фильгурация (разновидность радиоволнового лечения)
- петлевая электроконизация (LEEP), используется как для лечения цервикальных

интраэпителиальных поражений (SIL) после подтверждения диагноза с помощью биопсии шейки матки, так и для удаления крупных наружных остроконечных кондилом.

При электрохирургии обычно используется только местная анестезия, процедура проводится амбулаторно. Поскольку ДНК ВПЧ обнаружена и в дымовых шлейфах при проведении процедуры, следует соблюдать меры предосторожности по очищению дыма и предотвращению его вдыхания (использовать дымоуловители).

Электрохирургия довольно эффективна при небольшом числе кондилом на половом члене. Крупные и обширные комплексы вокруг анального канала или вульвы могут быть удалены хирургическим путем (путем иссечения), с последующей электрокоагуляцией оставшейся патологической ткани. При этом удаление большого числа крупных кондилом является болезненной процедурой, которое лучше всего проводить под общей или спинальной анестезией, как правило, в условиях стационара.
Болевой синдром после проведенной операции может быть выражен, что может потребовать хорошего обезболивания. В ряде случае бывает достаточно применения местных анальгетиков, таких как лидокаиновая мазь. Частота рецидивов по данным исследований после электрохирургии составляет 22%, по сравнению с 44% в случае использования подофиллина.

Хирургическое удаление

Для избавления от большого числа кондилом (наиболее крупных сливных комплексов остроконечных кондилом) и лечения цервикальных интраэпителиальных поражений быть использовано простое хирургическое удаление с помощью скальпеля, ножниц или кюретажа. Крупные комплексы иссекаются скальпелем под местной или общей анестезией, с обязательным проведением гистологического анализа для исключения озлокачествления.

В течение одного года после операции у 35-72% пациентов происходит полная санация кондилом. В одном из исследований было подтверждено, что хирургическое удаление и удаление с помощью лазера имеют равную эффективность. Одиночные кондиломатозные комплексы вульвы удаляют под местной анестезией. Кожа инфильтрируется местным анестетиком, кондиломы иссекаются скальпелем. Для сопоставления кожи может потребоваться один или два шва. Операция Моса применяется в ряде случаев лечения озлокачествленных кондилом. Операция Моса проводится специально обученными дерматологами. Производится послойное удаление образования с гистологическим исследованием иссеченного лоскута. Иссечение проводится до тех пор, пока гистологически не будет подтверждено отсутствие патологической ткани. Преимущество операции - максимальное сохранение здоровых тканей.

Лазерная хирургия

Удаление кондилом с помощью лазера проводится в амбулаторных условиях с использованием общей или местной анестезией. Большинство пациентов испытывают значительный дискомфорт, появляющийся в месте удаления через 24 часа после операции, при этом может потребоваться прием обезболивающих. Лазер обычно используется для лечения рефрактерной болезни ВПЧ или обширных аногенитальных образований. Методика особенно эффективна при лечении периуретральных и вагинальных кондилом, цервикальных внутриэпителиальных образований. Это также метод выбора лечения беременных женщин с обширными поражениями или поражениями, которые не поддаются лечению трихлоруксусной кислотой.

Лазерная хирургия является эффективным методом лечения. Заживление ран протекает быстрее без рубцевания. Лазерное лечение остроконечных кондилом влагалища также эффективно. Как и в электрохирургических дымовых шлейфах, ДНК ВПЧ была обнаружена и в лазерных дымовых шлейфах при проведении процедуры. Поэтому также следует соблюдать меры предосторожности, используя дымоуловители и защиты органов дыхнания. В течение первых трех лет после удаления с помощью лазерной технологииколичество излеченных составляет 23 - 52% пациентов. Частота рецидивов аналогична частоте рецидивирования после хирургического удаления.

Ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron

CUSA (кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор) генерирует вибрацию с частотой 23 кГц, что на порядок ниже частоты при диагностическом ультразвуковом сканировании. Воздействие ультразвуком приводит к разрушению клеток за счет кавитации и выработки тепла. Аппарат также используется для циторедуктивных операций при наличии внутрибрюшных опухолей. Методика может применяться, как альтернативный метод лечения при наличии обширных аногенитальных кондилом.

Осложнения

Обычно, осложнения при лечении кондилом встречаются редко. Как правило, развитие побочных реакций ограничено участком, где выполнялось удаление. Удаления генитальных кондилом может вызывать временную вульводинию или гиперестезию. Для каждой методики удаления характерны те или иные побочные реакции. Например, ожидаемые побочные эффекты криохирургии включают боль, отек, формирование буллы, эксудацию, развитие некроза. Кровотечение, аномальное рубцевание кожи, изменения пигментации, парестезии и алопеция при криохирургии встречается не часто. Удаление лазером генитальных кондилом может привести к изменению пигментации, аномальным рубцам и инфицированию ран.

Дефицит фолиевой кислоты играет роль в раннем канцерогенезе рака шейки матки, облегчая интеграцию ДНК ВПЧ в геном человека, что формирует основу для злокачественной трансформации. В большом количестве фолиевая кислота содержится в таких продуктах, как печень, орехи и др. После удаления кондилом пациенты должны временно воздерживаться от половых контактов. Никаких других строгих ограничений для пациентов не существует. В ряде случаев у пациентов часто возникает дискомфорт в положении сидя в течение первой недели после операции. Дизурические явления могут возникать у пациентов после удаления кондилом из периуретральной области. Теплые ванночки и применение анальгетиков снижают выраженность неприятных симптомов. Кожу промежности следует тщательно промокать полотенцем. После операции также рекомендуется носить свободное хлопковое нижнее белье.

Профилактика

По результатам работы комитета по методикам иммунизации в 2015г. опубликованы обновленные рекомендации по вакцинированию:

Вакцинирование девочек начинают выполнять в возрасте 11-12 лет (можно с 9 лет). Четырех -, девяти- или двух валентные вакцины (HPV4, HPV9, HPV2) вводятся троекратно. В случае отсутствия более раннего вакцинирования иммунизацию проводят в возрасте от 13 до 26 лет.
Мужчинам рекомендуется вакцинирование препаратом HPV4 в возрасте 11-12 лет, в возрасте 13-21 вакцинация проводится при отсутствии ранее проведенной. Вакцинирование возможно в возрасте 22-26 лет. Гомосексуалистам рекомендовано вакцинирование и в 26 лет, если ранее вакцинация не была проведена.
Препарат HPV9 используется также при вакцинировании мальчиков и юношей в возрасте 9-15 лет.
Беременным женщинам не рекомендуют вакцинирование, однако проведение теста на беременность до вакцинации не требуется. В случае все же наличия беременности введение оставшихся частей 3-серийной вакцинации откладывают до завершения беременности.
Девятивалентную вакцину Gardasil 9 вводят женщинам в возрасте от 9 до 26 лет для профилактики развития цервикального, вульварного, вагинального рака и рака анального канала, а также мужчинам в том же возрастном интервале для профилактики генитальных кондилом, анального рака.

В 2006 году была допущена к использованию четырехвалентная вакцина Gardasil, содержащая основной капсидный белок L1 типов вируса 6,11, 16, 18. Шестой и одиннадцатый типы связаны с развитием генитальных кондилом. Типы шестнадцать и восемнадцать играют роль в более чем 70% случаев развития цервикальной злокачественности. Вакцину получают с помощью рекомбинантной технологии синтеза вирусоподобных частиц (VLP), которые образуются, когда L1 экспрессируется in vitro. VLP морфологически идентичны ВПЧ, за исключением того, что они не имеют вирусного генома.

Наилучшие результаты достигаются при начале вакцинирования до начала половой жизни, так как вакцинация против конкретных типов ВПЧ наиболее эффективна у лиц, которые ранее не были инфицированы. Большинство исследователей согласились с тем, что плановая иммунизация у женщин должна начинаться ориентировочно в возрасте 12 лет. Но поскольку в широкий доступ вакцина попала относительно недавно, прививки были рекомендованы также лицам старших возрастных групп 13-26 лет, не прошедших вакцинацию ранее.

В октябре 2009г. одобрено использование четырехвалентной вакцины в качестве профилактической меры развития генитальных кондилом у мужчин в возрасте 9-26лет. Вакцинацию обычно начинают в возрасте 11-12 лет. Возрастной интервал вакцинирования может быть продлен до 26 лет при необходимости. Четырехвалентная вакцина инъецируется в сочетании с патентованным адъювантом аморфного гидроксифосфата алюминия. Препарат вводят внутримышечно троекратно с интервалами в несколько месяцев: вторая инъекция через два месяца после первой, третья - через четыре после второй.

Наиболее распространенные побочные эффекты включают местное раздражение (отек, боль, покраснение или зуд) и общую реакцию в виде повышения температуры тела. Препарат противопоказан беременным женщинам.

В рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях подтверждена эффективность вакцины против ВПЧ 16 и четырехвалентной вакцины (6,11,16,18) в плане предотвращения инфекции. Необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных дополнительному изучению безопасности применения вакцины и оценке длительности сохранения эффективного иммунного ответа.

Ожидается, что системное использование вакцины уменьшит частоту заболеваний, связанных с ВПЧ, у молодых женщин. В 2009 году центр сексуального здоровья в Австралии сообщил о заметном сокращении заболеваемости остроконечными кондиломами среди вакцинированных женщин. Этот эффект был также распространен на гетеросексуальных мужчин. Также сократилось количество цервикальных аномалий. Вакцина против ВПЧ не предназначена для лечения уже развившихся остроконечных кондилом.

Объемный ретроспективный анализ, проведенный в Калифорнии, продемонстрировал, что рутинное введение четырехвалентной вакцины не приводит к возникновению каких-либо рисков и серьезных побочных реакций у женщин. Ряд исследований указывали на повышения частоты развития обмороков в результате вакцинирования, однако это связано не с самой вакциной, а с выполнением непосредственно инъекции.

В Дании проведенное исследование не выявило повышенного риска венозной тромбоэмболии среди женщин, получавших четырехвалентную вакцинацию против ВПЧ.

Некоторые исследовательские группы, однако, по-прежнему скептически относятся к ценности вакцинирования, утверждая, что разработка соответствующих клинических испытаний и интерпретация данных не были достаточно строгими. В связи с этим было бы предпочтительнее сосредоточиться на скрининге заболеваний шейки матки и выявлении других факторов и механизмах, играющих роль в возникновении заболеваний.

Иммунизация мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, вероятно уменьшает заболеваемость анальным раком и генитальными кондиломами.

Поскольку генитальные кондиломы передаются половым путем, повышение риска заражения зависит, прежде всего, от нескольких факторов, связанных с сексуальной активностью: количество сексуальных партнеров, частота половых актов, наличие генитальных кондилом у сексуальных партнеров.

Несмотря на то, что ВПЧ часто выявляется у половых партнеров женщин с цервикальными интреэпителиальными образованиями, обследование мужчин-партнеров не является обязательным пунктом в алгоритмах лечения. Однако обследование половых партнеров пациентов с ВПЧ-инфекцией позволяет чаще диагностировать другие заболевания, передающиеся половым путем. Женщины должны избегать контакта «кожа к коже» с партнерами, если видны генитальные кондиломы. Использование презервативов может снизить передачу ВПЧ неинфицированным половым партнерам, но не исключает риск заражения. Кроме того, пациенты должны быть осведомлены о том, что проведенное лечение не исключает возможности передачи ВПЧ, поскольку скрытый вирус все еще может присутствовать в тканях, прилегающих к обработанным областям эпителия. Исследование, проведенное Wawer et al., продемонстрировало, что женщины с меньшей вероятностью инфицируются ВПЧ высокого риска, если у их партнеров было проведено обрезание. Однако обрезание не устраняет риск передачи ВПЧ совсем.

Консультирование пациентов

Для лечения цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных повреждений и карцином половых путей, а также экзофитных цервикальных кондилом и гигантских кондилом необходимо обратиться законсультацией к онкогинекологу.

Для хирургического лечения перианальных кондилом или анальных интраэпителиальных поражений или карцином необходима консультация колоректального хирурга. В случае развития отофарингеальных папиллом пациенты направляются на консультацию отоларинголога. Для лечения бородавчатой эпидермодисплазии (EV) необходима консультация дерматолога-онколога. Дерматологи, владеющие техникой выполнения операции Моса, могут оказать специализированную помощь в лечении веррукозных карцином. При лечении ВПЧ инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом требуется консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.

Долгосрочный мониторинг

Поскольку ВПЧ персистирует в базальном слое эпидермиса, рецидивы инфекцию являются частым явлением, и, как правило, требует повторного лечения. После лечения пациенты подлежат динамическому наблюдению с целью раннего выявления рецидива инфекции. Амбулаторное наблюдение за пациентами также дает возможность своевременно выявлять другие ЗППП. Пациенты, которые завершают терапию кондиломы acuminata, должны пройти клиническое обследование через 3 и 6 месяцев после лечения. В случае развитие возникновения рецидива, его развитие регистрируется обычно в течение первых 6 месяцев. Если в течение полугода рецидив не выявлен, пациенту рекомендуют ежегодное обследование.

При наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции, выявление анальных поражений ВПЧ, требует регулярного наблюдения. Желательно, чтобы сексуальный партнер или партнеры женщины с кондиломой acuminata были осмотрены врачом и прошли соответствующую терапию при необходимости. Часто обследование мужчины не выявляет видимых кондилом.

При неоплазии эпителия шейки матки необходимо тщательное наблюдение. ДНК тест является стандартным скринингом рака шейки матки в сочетании с цитологическим анализом у женщин в возрасте 30 лет и старше. У женщин с нормальными результатами цитологического исследования, но положительным результатом ВПЧ, следует повторить оба анализа через 12 месяцев. Если анализы окажутся отрицательными, необходимо последующее исследование уже через 3 года.

Эффективность лечение дисплазии шейки матки I ст. контролируется с помощью регулярного цитологического исследования, теста на ДНК ВПЧ и кольпоскопии. Необходимо выполнять мазок по Папаниколау каждые 6 месяцев и проходить кольпоскопию каждые 2 года. Варианты лечения включают хирургическое или лазерное удаление, криотерапию в случае поражений 2 квадрантов или менее, конизацию шейки матки и электрохирургическое петлевое иссечение.

Остроконечные перианальные кондиломы – это разрастания в области ануса в виде сосочков серо-розового цвета, которые нередко располагаются в виде отдельных островков-скоплений. Между этими скоплениями можно увидеть целую, непораженную кондиломами кожу. Число и размеры остроконечных кондилом может быть разным, они могут сливаться в конгломераты больших размеров и закрывать заднепроходное отверстие. По своему внешнему виду остроконечные кондиломы все они напоминают цветную капусту.

Причины остроконечных кондилом

Сегодня уже достоверно уставлено, что возбудителем остроконечных кондилом является вирусом папилломы человека (ВПЧ) типа 6 и 11. Заражение может быть и половым путем. Обычно, если человек заразился вирусом папилломы, то никаких проявлений не отмечается. Клиническая симптоматика проявляется при ослаблении иммунной системы.

Проявления остроконечных кондилом

Основной жалобой пациентов с остроконечными перианальными кондиломами является наличие на сосочковые разрастания вокруг ануса, а также ощущение инородного тела в этой области. Иногда может ощущаться ощущение жжения, зуда. Также может появиться мокнутие в области ануса. Если остроконечных кондилом много и они большие, у пациентов может отмечаться выделение крови, а также боли. Это связано с постоянной травматизацией кондилом при дефекации, а также натиранием одеждой.

Большие перианальные кондиломы могут сопровождаться неприятно пахнущими выделениями. При присоединении инфекции в кондиломах отмечается воспаление, они становятся покрасневшими, болезненными и отечными. При длительном воспалении, что отмечается при плохом соблюдении личной гигиены пациентом, в кондиломах появляются свищевые ходы. Это приводит к интоксикации организма и сказывается на его общем самочувствии.

Осложнения перианальных кондилом

Главным осложнением перианальных кондилом является их способность к рецидивированию, как после консервативного, так и оперативного лечения.

Другим, хоть и редким осложнением перианальных кондилом является способность к малигнизации – то есть, злокачественному перерождению. Имеются случаи, когда остроконечные кондиломы перерождались в плоскоклеточный рак. Такое осложнение, чаще всего встречается при гигантских кондиломах (так называемая опухоль Бушке-Левенштейна, в особенности при переходе кондиломатозного процесса на анальный канал.

Именно ввиду такого хоть и редкого, но грозного осложнения и необходимо очень тщательно осматривать пациентов с перианальными остроконечными кондиломами, особенно гигантских размеров, как до, так и после операции их удаления.

Диагностика остроконечных кондилом

Диагноз остроконечных перианальных кондилом не вызывает трудностей у врача-проктолога. Уже при наружном осмотре области заднего прохода можно увидеть характерные сосочковые разрастания в виде цветной капусты. Важно отметить и то, что остроконечные кондиломы могут одновременно быть и в области половых органов.

В диагностику перианальных остроконечных кондилом входит также и пальцевое ректальное исследование. Это связано с тем, что кондиломы могут переходить также на анальный канал. Чаще всего поражение анального канала встречается при гигантских кондиломах.

Следующее исследование, которое необходимо провести пациенту с перианальными кондиломами – ректороманоскопия. Обычно при этом выявляется покраснение (гиперемия) слизистой оболочки прямой кишки, а иногда ее зернистость.

Обязательно исследование пациента на ВИЧ и сифилис (с учетом возможного пути заражения), независимо от того, какой предполагается способ лечения.

Дифференциальная диагностика остроконечных кондилом

Остроконечные перианальные кондиломы следует чаще всего отличать от кондилом в этой области другого происхождения – сифилитических кондилом. Сифилитические кондиломы отличаются от остроконечных тем, что они более плоские, а по цвету – светлее. Кроме того, сифилитические кондиломы бывают в виде отдельных бляшек, а их поверхность влажная. Для уточнения диагноза проводится анализ крови на сифилис (кровь на RW), а также консультация венеролога.

Также важно дифференцировать кондиломы от злокачественных опухолей. В этом случае значение имеет проведение биопсии и цитологического исследования.

Лечение остроконечных перианальных кондилом

При небольших размерах остроконечных кондилом, когда между их скоплениями имеется здоровая кожа, проводится обычно консервативное лечение.

Консервативное лечение остроконечных перианальных кондилом обычно применяется при небольших кондиломах, когда между отдельными кучками разрастаний есть промежуток здоровой кожи.

Для консервативного лечения остроконечных кондилом применяется препарат кондилин, Используется раствор кондилина. В состав кондилина входит подофиллотоксин (обратим внимание, что препарат производится на основе растительных экстрактов). Его эффект состоит в том, что он оказывает цитотоксическое воздействие на клетки, пораженные вирусом папилломы.

Кондилин наносится на кондиломы с помощью специального аппликатора, таким образом, чтобы он не попал на участки здоровой кожи. При попадании препарата на здоровую кожу может возникнуть сильное местное раздражение вплоть до изъязвления. Препарат кондилин наносится на кондиломы 2 раза в день в течение трех дней. После 4-дневного перерыва можно провести еще один курс трехдневного лечения.

Применение кондилина противопоказано при беременности, лактации (кормлении грудным молоком), у детей до 12 лет, а также при повышенной чувствительности к препарату.

Кроме кондилина для консервативного лечения остроконечных кондилом применяются и противовирусные препараты. Они обычно назначаются в виде мазей. Это такие средства, как подофилин, бонафтон и др.

При крупных остроконечных кондиломах, а также осложнениях, например, кровоточивости, проводится хирургическое лечение.

Хирургическое лечение.

Может включать электродиатермокоагуляцию, лазерную деструкцию, применение высокочастотных радиоволн (аппарат сургитрон), криодеструкцию и классическое иссечение скальпелем.

Показание к хирургическому лечению кондилом – их большой размер, а также когда процесс переходит на анальный канал. В некоторых случаях, когда таких кондилом много, хирургическое вмешательство может проводиться в несколько этапов, так как одномоментное удаление большого объема тканей может привести к деформации анального отверстия.

Хирургическое вмешательство проводится под местной анестезией. Метод электродиатермокоагуляции заключается в иссечении кондилом раскаленной электрическим током петлей, которая «набрасывается» на кондилому и как бы прожигает ее насквозь. Тем самым происходит одновременно и их коагуляция – остановка кровотечения. Более того, отсутствует риск разнесения вируса на другие ткани, так как он постоянно остается стерильным. То же самое относится к лазерной коагуляции, а также применению высокочастотных радиоволн.

Прогноз

Само хирургическое удаление кондилом, каким бы то ни было способом, не приводит к полному устранению из организма вируса папилломы. Поэтому всегда есть риск рецидива, причем он связан обычно с провоцирующими факторами, когда отмечается ослабление иммунитета.

Поэтому лечение остроконечных кондилом должно быть комплексным и включать в себя как хирургическое удаление кондилом, так и консервативное лечение – противовирусные препараты, препараты, улучшающие иммунитет (иммуностимуляторы). При злокачественном перерождении кондилом прогноз неблагоприятный.