Исход заболевание гепатита е. Симптомы и лечение гепатита е. Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит Е, ранее известный как гепатит ни А ни В, это острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения (в основном через зараженную воду), чаще проявляется в виде эпидемических водных вспышек в странах с тропическим и субтропическим климатом, в средних широтах встречается значительно реже.

Ежегодно в мире инфицируется около 20 млн. человек, в основном лица 15 — 30 лет. Единственным резервуаром и источником инфекции является больной человек в острой фазе заболевания. Клиническая картина заболевания сходна с таковой при гепатите А. Гепатит Е в большинстве случаев заканчивается самоизлечением. У детей он протекает бессимптомно, что значительно затрудняет диагностику заболевания. Молниеносные формы часто заканчиваются смертельным исходом (70 тыс. случаев в год). Большую опасность инфекция представляет для беременных, гепатит у которых в 25% случаев приобретает злокачественное течение со смертельным исходом. Вирус гепатита Е проникает через плацентарный барьер и вызывает гибель плода. Хронизации инфекционного процесса не отмечается. Этиотропное (противовирусное) лечение не разработано. Вакцина разработана китайскими специалистами, но в нашей стране не внедрена. Санитарно-гигиенические мероприятия являются основными в профилактике заболевания.

Рис. 1. Желтушная форма заболевания.

Вирус гепатита Е. Микробиология

История открытия

Нозологическая самостоятельность заболевания установлена Р. Пурселлом и соавторами в 1980 году. Вирус гепатита Е (ВГЕ, HEV) впервые выявлен советским ученым вирусологом М. С. Балаяном в 1983 году в опытах самозаражения материалом (фекальным экстрактом), взятым от больных гепатитом ни А ни В, воевавших в Афганистане. Вирусные частицы были выявлены при помощи электронной микроскопии. Большой вклад в изучении заболевания сделал М. О. Фаворов с группой исследователей (1985 — 1986 г.г.).

Рис. 2. Академик, ученый вирусолог М. С Балаян (1933 — 200 г.г.) впервые идентифицировал вирус гепатита Е.

Таксономия

Вирус гепатита Е условно включен в род Calicivirus (Калициновирусов). С 2002 года согласно новой классификации был переведен из семейства Caliciviridae в группу Е-подобных вирусов (Род Hepacivirus).

Строение

Вирион имеет сферическую форму, размер в диаметре составляет от 27 до 34 нм, не имеет наружной оболочки, на поверхности имеются шипы.

Рис. 3. Модель вируса гепатита Е.

Генотип

Геном вируса гепатита Е представлен однонитевой несегментированной положительно-полярной +РНК, кодирующей РНК-за­висимую РНК-полимеразу, папаинподобную протеазу, метилтрансферазу, РНК-хеликазу и трансмембранный белок, который обеспе­чивает внедрение вируса в клетку. РНК состоит из 7500 нуклеотидных оснований. На N-концевой последовательности аминокислот располагаются неструктурные белки, на С-концевой — структурные. Существует 4 генотипа вируса гепатита Е. Вирусы 1 и 2 генотипов обнаружены у людей, 3 и 4 обнаружены у животных — кабанов, свиней, оленей и др.

Антигенная структура

Антиген вируса гепатита Е (НВеAg) представляет собой протеин, который образуется в результате специфического саморасщепления pre-core в core. Данный антиген не принимает участие в формировании капсида, выделяется за пределы пораженной клетки.

Культивирование

Вирусы гепатита Е не растут на обычных питательных средах. Они персистируют в клетках печени и почек, извлеченных из организмов экспериментально зараженных животных (обезьян) на высоте заболевания.

Идентификация

Идентификация ВГЕ производилась ранее методом иммуноэлектронной микроскопии, сегодня — методом ДНК-гибридизации и ПЦР. В высокоспециализированных лабораториях вирус гепатита Е выделяют из органов зараженных приматов. Особо чувствительны к заболеванию макаки (Масаса fascicularis, яванский макак, макак-крабоед).

Рис. 4. На фото макаки-крабоеды.

Устойчивость

Вирусы гепатита Е проявляет слабую устойчивость во внешней среде. Они погибают при кипячении, на них губительно действуют хлорсодержащие и йодсодержащие дезинфектанты. Последовательное оттаивание и замораживание губительны для вирусов.

ВГЕ длительно сохраняются в пресной воде, сохраняют жизнеспособность при температуре -20 0 С и ниже, при температуре +60 0 С сохраняются от 4 до 12 часов.

Патогенез гепатита Е

В организм человека возбудители заболевания попадают с зараженной водой, пищевыми продуктами и при бытовом контакте. В слизистой оболочке кишечника и его лимфатической системе происходит первичное размножение возбудителей, откуда они попадают в кровь и оседают в печени. Репликация ВГЕ происходит в клетках пораженного органа, на которые возбудители и естественные цитокины организма больного оказывают прямое цитопатическое действие. При заболевании регистрируются синдромы цитолиза, холестаза и мезенхиально-воспалительный синдром. При тяжелой форме заболевания развивается массивный некроз гепатоцитов, гемолиз и острая почечная недостаточность (фульминантная форма гепатита). Хронизации патологического процесса не отмечается, Вирусоносительство не зарегистрировано.

Иммунитет

После заболевания у человека формируется довольно устойчивый иммунитет, но не пожизненный. Регистрируются случаи повторного заражения.

Рис. 5. Вирусы гепатита Е (электронная микроскопия).

Эпидемиология

Эпидемический процесс при гепатите Е характеризуется возникновением вспышек водного происхождения, происходящими с интервалами в 7 — 8 лет. Регистрируются также эпизодические случаи заболевания. Максимум заболевших составляют лица молодого возраста — 15 — 40 лет, в основном мужского пола.

Распространение заболевания

Гепатит Е регистрируется во всех странах мира, но самая высокая распространенность заболевания отмечается в странах Восточной и Южной Азии, в регионах с жарким климатом и низким уровнем санитарии, где основным источником заражения оказывалась загрязненная вода. Крупные вспышки заболевания были зарегистрированы в Индии, Непале, Бирме, Ливии, Алжире, Республика Кот-д ‘ Ивуар, Сомали, Нигерии, Иордании, Гамбии, Мексике. В этих странах около 60% населения инфицированы вирусами гепатита Е. В России вспышки гепатита Е регистрировались в Туркмении, Узбекистане и Кыргызстане. При вспышках заболевания пораженными оказываются сотни и тысячи человек. Часто заболевание регистрируется среди беженцев, в районах гуманитарных катастроф и боевых действий.

Источник инфекции (резервуар возбудителей)

Основным резервуаром инфекции является больной человек в стадии продрома и безжелтушном периоде, в период появления желтухи выделение вирусов во внешнюю среду резко снижается. Особую опасность представляют лица с безжелтушной и бессимптомной формами заболевания.

Опасность для человека представляют больные животные, заражающие воду и пищевые продукты. Опасным является употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных, в том числе печени, а также неправильно приготовленные моллюски. Вирусы гепатита Е обнаруживаются у свиней, диких кабанов, крыс, птиц и др. Они поддерживают циркуляцию возбудителей в природе.

Рис. 6. На рисунке изображены животные, которые могут стать источником заражения гепатитом Е человека.

Пути передачи гепатита Е

Основным резервуаром инфекции является больной человек. Основным механизмом передачи является фекально-оральный.

Пути передачи инфекции:

• Вирусы гепатита Е передаются в основном с зараженной фекалиями больных водой. Регистрируются водные вспышки заболевания.
• В продуктах вирусы не размножаются, но они могут быть загрязнены фекалиями больного человека.
• Инфекция передается через инфицированное, недостаточно термически обработанное мясо больных животных (в первую очередь печень), и сырые или неправильно приготовленные моллюски.
• Контактно-бытовой путь распространения инфекции наиболее распространен в больших коллективах с постоянным и пребыванием людей, находящихся в тесном контакте — стационарные отделения больниц, воинские части. В быту инфекция распространяется через предметы обихода и детские игрушки.
• Вирусы в организм человека могут попасть при переливании крови или ее компонентов (парентеральный путь). Данный путь передачи инфекции регистрируется в 5% случаев.
• В редких случаях регистрируются случаи передачи вирусов от матери к плоду (вертикальный механизм).

Сезонность заболевания

Пик заболеваемости приходится на летние месяцы, когда возрастает водопотребление и значительно возрастает загрязнение грунтовых вод — источник хозяйственно-питьевого водоснабжения. В азиатских странах пик заболеваемости приходится на сезон дождей, когда происходит загрязнение открытых водоемов.

Восприимчивый контингент. Группы риска

Гепатит Е чаще регистрируется у лиц 15 — 40 лет мужского пола. У детей и пожилых взрослых заболевание регистрируется редко. Групповые случаи заболевания регистрируются среди лиц, проживающих в условиях тесного общежития и низкой санитарии — общежитиях, воинских частях, находящиеся на стационарном лечении.

В группу риска входят:

• Работники коммунальных предприятий.
• Сотрудники стационарных отделений для детей.
• Военнослужащие, находящиеся в зоне боевых действий.

Рис. 7. В группу риска по гепатиту Е входят работники коммунальных предприятий.

Симптомы гепатита Е

Инкубационный период

Инкубационный (латентный) период гепатита Е составляет в среднем 35 дней (диапазон от 14 до 60 дней). В конце инкубационного периода сначала в крови, а чуть позже в желчи и кале появляются возбудители заболевания.

Особенности клиники

Клиническое течение гепатита Е напоминает гепатит А. Интоксикация, поражение печени и желтуха — основные проявления заболевания. В период развития эпидемических вспышек чаще всего регистрируются стертые, безжелтушные формы заболевания, особенно у детей, что значительно затрудняет диагностику заболевания. Течение желтушных форм гепатита в основном легкое. Начало заболевания может быть острым или постепенным. В большинстве случаев заболевание заканчивается самоизлечением.

Преджелтушный период

После инкубационного периода у больных развивается продромальный (преджелтушный) период, который длится 3 — 5 дней. До появления желтухи (в случае желтушной формы заболевания) у больных появляются симптомы интоксикации (слабость, разбитость, головная боль, мышечно-суставные боли регистрируются редко), развивается синдром диспепсии (отсутствие аппетита, тошнота, тяжесть или боли в правом подреберье, иногда послабление стула). У части больных появляются симптомы катара верхних дыхательных путей (гриппоподобный вариант). При латентном варианте симптомы гепатита Е отсутствуют. В конце преджелтушного периода моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал.

Рис. 8. В конце преджелтушного периода моча приобретает темно-желтую окраску, обесцвечивается кал.

Желтушный период

При появлении желтухи кожные покровы и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску, явления диспепсии, боли в животе и симптомы интоксикации сохраняются. Пальпируется незначительно увеличенная печень. Длительность желтушного периода составляет 2 — 4 недели.

В некоторых случаях отмечается развитие холестатического синдрома (холестатическая форма гепатита), что связано с нарушением синтеза или выделения желчи. При этом желтушный период удлиняется, больных часто беспокоит кожный зуд.

Уровень аминотрансфераз АСТ и АЛТ повышается резко до предельно высоких значений и сохраняется 1 — 2 недели после исчезновения желтухи.

Течение и исход гепатита Е

В большинстве случаев заболевание заканчивается самоизлечением через 2 — 3 недели.

Тяжесть заболевания возрастает с возрастом. Уровень смертности при гепатите Е составляет 1 — 3%, 17 — 20% среди беременных. Причиной смертельного исхода является острая печеночная недостаточность, развившаяся при тяжелой (фульминантной) форме заболевания.

Хронизация процесса отмечается только у лиц с иммунодефицитом, особенно у получателей иммуносупрессивной терапии.

Рис. 9. Больной с тяжелой формой гепатита.

Гепатит Е при беременности

В 20 — 25% случаев гепатит Е приобретает тяжелое течение. Особенно опасно заболевание для беременных, находящихся в III — IV триместрах беременности, заболевание у которых часто протекает в фульминантной форме. Развитие фульминантного гепатита обусловлено некрозом печеночных клеток (гепатоцитов). Усиленный гемолиз сопровождается гемоглобинурией и приводит к развитию острой почечной недостаточности. В 41% случаев развивается геморрагический синдром, протекающий с обильными желудочными и маточными кровотечениями. В ряде случаев острая печеночная недостаточность приводит к развитию в течение нескольких часов печеночной энцефалопатии.

При тяжелом течении заболевания часто регистрируется самопроизвольное прерывание беременности (преждевременные роды и выкидыши), после чего у женщины через 1 — 3 суток развивается острая печеночная недостаточность. Преждевременные роды и выкидыши сопровождаются гибелью плода и сильными маточными кровотечениями. Вирусы гепатита Е проникают через плаценту к плоду и вызывает его гибель. Летальность среди беременных составляет 25%, на 40-й неделе беременности летальность достигает 70%.

Рис. 10. Острая печеночная энцефалопатия — тяжелое осложнение фульминантного гепатита у беременных.

Диагностика

Диагноз гепатита Е устанавливается на основании эпидемиологических данных, клинической картины и данных лабораторных исследований. Для проведения лабораторной диагностики заболевания используется сыворотка крови больного и испражнения. Маркерами гепатита Е являются антитела, антигены и вирусная РНК.

Эпидемиологические признаки гепатита Е

• Связь случаев заболевания с употреблением некипяченой воды.
• Возникновение нескольких и более случаев гепатита Е в эндемичных по данному заболеванию регионах.
• Наличие сведений о заражении источников водоснабжения.
• Низкий уровень санитарии и несоблюдение правил личной гигиены.
• Указания о случаях заболевания среди окружения больного.

Клинические признаки гепатита Е

• В случае эпидемической вспышки преобладание среди заболевших безжелтушных форм.
• Заболевание лиц молодого возраста — 15 — 40 лет.
• Регистрация тяжелых форм заболевания среди беременных (III и IV триместр).
• Обнаружение в сыворотке крови маркеров заболевания — IgM и РНК вируса гепатита Е.

Серологическая диагностика

Серологические тесты на обнаружение гепатита Е проводятся всем лицам, поступившим в инфекционный стационар, с подозрением на вирусный гепатит. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяются антитела в сыворотке крови больного к вирусу гепатита Е: анти-HEVIgM и анти-HEVIgG. Антитела IgM указываю на острую инфекцию. Антитела IgG свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции, указывают на наличие иммунитета.

• Антитела IgM при заболевании выявляются с 11 — 12 суток, их диагностические титры сохраняются в крови в течение нескольких (1 — 2) месяцев.
• Антитела IgG появляются в сыворотке крови больного через 2 — 4 недели от начала заболевания, их диагностические титры сохраняются в течение 2-х лет и далее начинают снижаться.

Маркерами репликации вирусов (острая фаза заболевания) являются антитела IgM (анти-HEVIgM) и вирусная РНК, выявленные в фекалиях или сыворотке крови.

Маркерами перенесенного ранее заболевания являются антитела IgG (анти-HEVIgG).

Роль ПЦР в диагностике гепатита Е

С помощью полимеразной цепной реакции в фекальных массах или сыворотке крови больного определить РНК вируса гепатита Е можно на ранних стадиях заболевания — уже с первых суток и до появления желтухи.

Биохимический анализ крови

• Гипербилирубинемия.
• Диспротеинемия.
• Повышение тимоловой пробы.
Е не разработано. При заболевании применяются средства симптоматической терапии.

В связи стем, что большинство случаев гепатита Е протекает в легкой форме и самоизлечивается, больных обычно не госпитализируют. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением заболевания, беременные и родильницы.

Больные с тяжелым течением гепатита Е лечатся в палатах интенсивной терапии. Лечение направлено на профилактику развития острой печеночной недостаточности и развития печеночной энцефалопатии.

Беременным вводится специфический иммуноглобулин. Прерывание беременности не рекомендуется. При родах необходимо стремиться к их обезболиванию и укорочению родового периода. Выписка производится после нормализации биохимических и клинических показателей. После выписки женщина подлежит диспансеризации. Обследование производится через 1 и 3 месяца.

Лица, находящиеся в периоде выздоровления (реконвалесценты), обследуются через 1 и 3 месяца. При нормализации клинических и биохимических показателей пациенты снимаются с учета. При стойком повышении АСТ и АЛТ пациентам назначаются гепатопротекторы и урсодезоксихолиевая кислота.



Рис. 12. Диетическое питание — основа лечения гепатитов.

Профилактика

Вакцины от гепатита Е созданы, но пока в РФ не применяются. Первая вакцина была разработана в Китае в 2011 году, но она на глобальном уровне пока недоступна. Разработаны вакцины британскими учеными.

Самым эффективным методом борьбы с инфекцией является профилактика гепатита Е. Она направлена в первую очередь на:

• Создание и поддержание высоких стандартов водоснабжения, утилизации сточных вод и безопасность пищевых продуктов.
• Санитарное просвещение населения.
• Гигиеническое воспитание и обучение.
• Соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, овощей и фруктов безопасной водой, пить только кипяченую или очищенную воду, не использовать для питья воду из открытых водоемов, не использовать лед, приготовленный из воды неизвестного приготовления).
• При выезде в эндемичные по гепатиту Е страны употреблять только кипяченую или бутилированную воду. В пищу употреблять только правильно термически обработанное мясо, в том числе моллюсков.
• Соблюдение санитарно-технических правил на производствах.
• Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в организованных коллективах.



Рис. 13. Регулярное мытье рук и тщательное мытье приобретенных на рынке или магазине фруктов и овощей — обязательные меры профилактики многих инфекционных заболеваний.

Вирусный гепатит Е — острая вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется преимущественно водным путем передачи, острым циклическим течением и частым развитием острой печеночной энцефалопатии у беременных . Код болезни по МКБ-10: В17.2.

Этиология . Вирус гепатита Е (HEV) имеет сферическую форму, диаметр около 32 нм, геном представлен однонитевой РНК, по своим свойствам близок к калицивирусам (семейство Caliciviridae). Хлорсодержащие дезинфицирующие средства разрушают вирус. Вирус гепатита Е в окружающей среде менее устойчив, чем вирус гепатита А .

Эпидемиология . Источником инфекции являются больные с любой формой гепатита, как стертой, так и безжелтушной. Вирус в крови больного выявляют через 2 недели после заражения, а в фекалиях — за неделю до начала болезни и первую неделю болезни. Вирусемия продолжается около 2 недель.

Основной путь передачи заболевания — водный, чаще болеют лица мужского пола в возрасте 15-40 лет, у детей заболевание регистрируется реже. Эпидемические вспышки, чаще водные, регистрируются в странах Центральной Азии, Африки и Латинской Америки. Эндемичные страны — Боливия, Мексика, Китай, Тайвань, Индия, Туркмения, Казахстан, Таджикистан, Узбекистан. Доля гепатита Е (ГЕ) в структуре острых вирусных гепатитов (ОВГ) во время вспышек колеблется от 64,7% до 80%, в условиях спорадической заболеваемости — от 10% до 18,8%. Показатель заболеваемости ГЕ варьирует в пределах 50,9-357,0 на 100 000 населения в Индии и от 0,8% до 25% в республиках Средней Азии . Частота обнаружения антител к вирусу ГЕ среди жителей этих регионов составляет 23,8-28,7%, а в странах с умеренным и холодным климатом частота обнаружения антител — 5,2% . Доля ГЕ в структуре ОВГ составляет от 0,5% в странах Европы и до 12,6% на отдельных территориях России. Но в последние годы среди населения, проживающего не в эндемичных регионах, увеличилось количество случаев ГЕ, которые не связаны с выездом в эндемичные регионы (автохтонный (греч. autochthon — местный, коренной) гепатит Е). В научной литературе представлены случаи автохтонного ГЕ в Германии, Дании, Франции, Нидерландах, Японии .

Исследования, проведенные в шести регионах России (Московская и Свердловская области, г. Ростов-на-Дону, Республики Тыва и Якутия, Хабаровский край) в различных возрастных группах (по 1000 и более обследованных в каждом регионе), выявили наличие антител к вирусу ГЕ (2,1-7,5%). В старших возрастных группах частота обнаружения антител к вирусу гепатита Е (анти-HEV) в некоторых регионах составляет 25-28%. Все эти данные свидетельствуют о скрытой циркуляции вируса на территории России, так как официальная регистрация ГЕ в России не проводится. Вспышка ГЕ была зарегистрирована в г. Коврове Владимирской области у 12 больных (5 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 31 до 81 года. При выяснении эпидемического анамнеза было установлено, что никто из заболевших не выезжал за пределы Владимирской области и не был в контакте с лицами, прибывшими из южных регионов, но все они употребляли некипяченую воду, в т. ч. из-под крана. Диагноз ГЕ был подтвержден также на основании клинических и лабораторных данных. У всех заболевших отсутствовали маркеры вирусных гепатитов А, В и С и инфицирование вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом, но были выявлены антитела класса IgM и IgG к вирусу гепатита Е, а также РНК вируса ГЕ. В Нижнем Новгороде показатель заболеваемости ГЕ составил 6,9 на 100 000 взрослого населения . Вирус ГЕ обнаружен у животных (кабанов, свиней, птиц, диких крыс и т. д.), и доказана роль гепатита Е животных в возникновении острого гепатита Е у человека. Животные поддерживают циркуляцию вируса гепатита Е в природе, т. е. гепатит Е является зооантропонозной инфекцией .

К группам повышенного риска инфицирования ГЕ относятся работники животноводческих хозяйств, осуществляющие уход за свиньями, сотрудники предприятий мясоперерабатывающей промышленности, которые заняты первичной обработкой туш и работающие в убойных цехах . У животных (свиней, крупного рогатого скота и других) и птиц с бессимптомным течением вирусного ГЕ маркеры вируса выявляются от 0,5% до 70% . Контактным путем от человека к человеку гепатит Е передается редко, так как основной путь передачи водный, чаще болеют лица 15-29 лет, дети заболевают реже. Есть данные о передаче гепатита Е при переливании крови от бессимптомного донора с вирусемией, что может способствовать передаче инфекции парентеральным путем в эндемичных регионах. Вирус гепатита Е может передаваться от беременной плоду в III триместре беременности. Данных о передаче вируса половым путем нет. Выявлена сезонность заболеваемости гепатитом Е: подъем заболеваемости обусловлен началом или окончанием сезона дождей в Юго-Восточной Азии, а в странах Центральной Азии пик инфекции приходится на осень.

Подъемы заболеваемости в эндемичных регионах регистрируются каждые 7-8 лет. Описаны повторные случаи заболевания гепатитом Е, что, возможно, связано с антигенной неоднородностью вируса гепатита Е .

История и распространение. Вспышка гепатита Е, документально подтвержденная, зарегистрирована в 1955 году в Индии в Нью-Дели, когда заболели около 29 тыс. человек, которые употребляли воду, загрязненную неочищенными сточными водами, несмотря на хлорирование воды. Такие же вспышки гепатита были зарегистрированы в Ахмадабаде (Индия) в 1975, 1976 гг. Все эти вспышки рассматривались как эпидемии гепатита А, однако при ретроспективном анализе сывороток переболевших пациентов (Wong D. et al., 1980) не были выявлены антитела класса IgM к вирусу гепатита А (анти-HAV-IgM) . Учитывая эпидемиологические и клинические особенности вспышки, исключение этиологической роли вируса ГА, предположили о наличии неизвестного ранее возбудителя вирусного гепатита. Многие исследователи, занимавшиеся изучением гепатитов, не смогли обнаружить новый вирус под микроскопом. Это удалось сделать академику М. С. Балаяну из НИИ вирусологии в 1983 году, который совершил поступок самозаражения. Принимая участие в ликвидации вспышки вирусного гепатита в Туркмении, он выпил материал от больного вирусным гепатитом, на 37-й день заражения у него появилась боль в животе, тошнота, рвота, повысилась температура. На 43-й день заражения появилась желтуха. Желтушный период длился 25 дней. После появления симптомов гепатита он стал собирать материал от себя для исследования. Таким образом, был выделен новый вирус, который вызывал гепатит у лабораторных животных, был виден в электронном микроскопе и позднее был назван вирусом гепатита Е.

До недавнего времени хроническое носительство вируса Е исключалось, но появились данные о прогрессировании острого ГЕ в хроническое течение и цирроз печени у больных, получавших иммунодепрессанты.

Патогенез . Патогенез изучен недостаточно. По-видимому, вирус ГЕ обладает прямым цитопатическим действием и повреждает инфицированные гепатоциты. Особенностью ГЕ является тяжелое течение болезни у беременных в III триместре, однако причины этого феномена не ясны. Для тяжелых форм заболевания характерен массивный некроз гепатоцитов с развитием гемолиза и острой печеночной недостаточности. Причиной смерти в этих случаях является развитие печеночной или печеночно-почечной недостаточности .

Клиническая картина . Инкубационный период болезни варьирует от 15 до 45 дней, но в большинстве случаев заболевания длится около 1 месяца. В период эпидемических вспышек чаще регистрируются безжелтушные и стертые формы болезни. Желтушные формы чаще протекают в легкой форме, и для них характерна цикличность развития заболевания . Начало болезни может быть острым и постепенным. Преджелтушный период, продолжительность которого составляет 3-5 дней, протекает по диспепсическому синдрому — тошнота, рвота, снижение аппетита, тяжесть или боль в правом подреберье различной интенсивности. Появляется и прогрессирует слабость. Лихорадка (чаще субфебрильная) регистрируется у 10-20% больных. У 20% больных болезнь начинается с изменения цвета мочи и кала, появления желтухи. Желтушный период длится от нескольких дней до 1 месяца (в среднем 2 недели), возможно развитие холестатической формы с длительной желтухой, кожным зудом. В отличие от гепатита А с появлением желтухи состояние больных не улучшается, сохраняются диспепсические симптомы, интоксикация, боль в правом подреберье, значительное увеличение печени, увеличение селезенки. Общая продолжительность клинических проявлений заболевания около 2-3 недель. У большинства больных при отсутствии отягощенного преморбидного фона (хронические заболевания печени) заболевание заканчивается выздоровлением. После перенесенного заболевания формируется длительно сохраняющийся постинфекционный иммунитет.

В 2011 и 2012 гг. в гепатитном отделении инфекционной клинической больницы № 2 (ИКБ № 2) на стационарном лечении находились больные с вирусным гепатитом Е. Представляем собственное наблюдение больного с вирусным гепатитом Е.

Больной Р., 55 лет, поступил в стационар 21.02.2012 г. с направительным диагнозом вирусный гепатит.

Заболел 12.02.12 г., когда появилась тошнота, слабость, снизился аппетит. 13.02.12 г. присоединился озноб, сохранялись тошнота, слабость, плохой аппетит. С 14.02.12 г. заметил изменение цвета мочи и кала (моча темная, кал ахоличный). 15.02.12 г. повысилась температура тела до 38,5 °C, нарушился сон (бессонница ночью и сонливость днем). 18.02.12 г. появилась желтушность кожи и склер. Направлен на госпитализацию в ИКБ № 2.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной живет в отдельной квартире, контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы г. Москвы не выезжал. Воду пьет некипяченую, из-под крана.

Состояние при поступлении средней тяжести. Желтушность кожи и склер яркая. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 84 удара в 1 минуту, АД 120/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови при поступлении в стационар от 22.02.12 г.: лейкоциты — 8,6 × 10 9 г/л, эритроциты — 4,88 × 10 12 г/л, гемоглобин — 148 г/л, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 64%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 25%, моноциты — 7%, СОЭ — 5 мм/ч.

Общий анализ мочи от 22.02.12 г.: удельный вес — 1015, реакция pH — 7,5, билирубин ++, лейкоциты — 0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови от 22.02.12 г.: общий белок 70 г/л, мочевина — 3,8 ммоль/л, креатинин — 90 мкмоль/л, билирубин — 152/82 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 1094 ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 204 ед/л, щелочная фосфатаза (ЩФ) — 279 ммоль/л, холестерин — 4,7 ммоль/л, глюкоза — 7,8 ммоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) — 269 ед/л.

Протромбиновый индекс от 22.02.12 г. — 100%. ИФА от 24.02.12 г.: HBsAg — отрицательно, Anti-Hbcor-IgM — отрицательно, Anti-HAV-IgM — отрицательно, Anti-HCV — отрицательно; RNK HCV, RNK HGV от 3.03.12 г. — не обнаружено, Anti-HEV-IgM — обнаружено.

УЗИ от 24.02.12 г. Умеренное увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Эхо-признаки гемангиомы правой доли печени. Эхо-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы.

На основании клинико-эпидемиологических данных и лабораторных данных поставлен диагноз: острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, средней тяжести.

Сопутствующий диагноз: сахарный диабет инсулинозависимый, хронический калькулезный холецистит.

Больному проводилась дезинтоксикационная терапия (внутривенно солевые растворы — Xлосоль), спазмолитики, ферменты, Гептор 800 мг внутривенно, инсулин-изофан 25 ед утром и вечером подкожно, НовоРапид 10 ед утром, в обед и вечером подкожно.

Состояние больного улучшилось. Жалоб нет. Сохраняется субиктеричность кожи и склер. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 0,5 см. Стул окрашен. Моча светлая.

Биохимический анализ крови от 9.03.12 г.: общий белок — 64 г/л, мочевина — 3,4 ммоль/л, креатинин — 82 мкмоль/л, билирубин — 72/39 мкмоль/л, АЛТ — 236 ед/л, АСТ — 125 ед/л, ЩФ — 183 ммоль/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л, ГГТ — 60 ед/л.

Больной выписан под наблюдение врача инфекционного кабинета 12.03.12 г.

У 1% больных желтушными формами вирусного ГЕ развивается фульминантный гепатит. Особенность гепатита Е — тяжелое течение болезни у беременных, особенно в III триместре, а также в течение первой недели после родов. Уже в преджелтушном периоде у них выражены симптомы интоксикации, диспепсический синдром, лихорадка, боль в правом подреберье. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печеночной энцефалопатии вплоть до развития комы. Характерными особенностями являются гемолиз, гемоглобинурия, олигоанурия, а также выраженный геморрагический синдром, который обусловлен снижением активности (до 2-7% нормы) факторов гемостаза, входящих в протромбиновый комплекс (II, VII, X). Возникают массивные носовые, желудочно-кишечные, маточные и другие кровотечения, которые нередко являются непосредственной причиной смерти. Беременность чаще заканчивается внутриутробной смертью плода, выкидышем, преждевременными родами. Из родившихся живыми половина детей погибает в течение месяца. Летальность у беременных регистрируется у 10%, а в III триместре беременности — 20-40%, в некоторых случаях 70% .

Диагностика . Диагноз ГЕ устанавливают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основанием для предположения о ГЕ являются:

• пребывание в пределах инкубационного периода в неблагополучных по ГЕ регионах;
• сведения о потенциально возможной контаминации источников водоснабжения;
• несоблюдение правил личной гигиены;
• указания о подобных случаях заболевания среди окружающих больного;
• преимущественно болеют не дети, а взрослые молодого возраста (15-40 лет);
• преобладание безжелтушных форм заболевания;
• симптомы заболевания, подобные гепатиту А;
• отсутствие улучшения состояния больного при появлении желтухи;
• выявление тяжелых форм заболевания с симптомами печеночной энцефалопатии, чаще у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей;
• клинические симптомы заболевания, подобные вирусному гепатиту А;
• выявление тяжелых форм с симптомами печеночной энцефалопатии, особенно у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей;
• исключение вирусных гепатитов иной этиологии по данным отрицательных результатов исследования сыворотки крови больных на наличие маркеров острой фазы гепатитов;
• гиперферментемия (АЛТ, АСТ);
• гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции);
• обнаружение анти-HEV-IgM методом ИФА в сыворотке крови, которые появляются в крови через 3-4 недели после заражения и исчезают через несколько месяцев;
• обнаружение методом ПЦР РНК вируса ГЕ.

Интерпретация результатов: при выявлении антител класса IgM к вирусу ГЕ методом ИФА в сыворотке крови или РНК вируса ГЕ методом ПЦР в фекалиях или сыворотке крови заболевание считается этиологически подтвержденным и подлежит обязательному учету и регистрации как острый вирусный гепатит уточненной этиологии .

Выявление анти-HEV-IgG рассматривается как ранее перенесенный гепатит Е и является показателем иммунитета .

Серологическое обследование на наличие антител класса IgM к вирусу ГЕ c диагностической целью проводят по клиническим показаниям и всем лицам, поступившим в инфекционные стационары с предварительным диагнозом «вирусный гепатит».

Лечение . Необходима обязательная госпитализация в стационар беременных, родильниц в раннем послеродовом периоде и больных с тяжелым течением гепатита. Некоторые эксперты не рекомендуют госпитализацию в стационар больных с легкой и среднетяжелой формой заболевания. При вирусном ГЕ используется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах легкой и средней степени тяжести течения. Этиотропная терапия не разработана. Больным с легкой формой заболевания назначают базисную терапию, которая включает соответствующую диету (стол № 5) и щадящий режим. Больным не рекомендуются жареные, копченые, маринованные блюда, свинина, баранина. Запрещается алкоголь. Пища должна содержать достаточное количество углеводов (каши, белый хлеб, картофель, мед, варенье, фрукты сладкие, спелые), полноценный животный белок (творог, нежирные сорта мяса, рыбы) и легкоусвояемые жиры (сливочное и растительные масла, нежирная сметана). Рекомендуется обильное питье (до 2-3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвары шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Больным среднетяжелой формой ГЕ с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты (Энтеросгель, Лактофильтрум, Энтеродез и др.), а при тошноте, рвоте — внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, полиионные растворы и др. Пациентам с хронической алкогольной интоксикацией назначают Гептрал в первые две недели внутривенно по 800 мг ежедневно, затем по 2-4 таблетки в день. В случаях с выраженным холестатическим синдромом рекомендуются препараты урсодезоксихолиевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урсодекс), энтеросорбенты, жирорастворимые витамины А и Е. При тяжелом течении гепатита лечение проводится в отделениях (палатах) интенсивной терапии с использованием всех средств и методов, направленных на профилактику и лечение печеночной энцефалопатии, тромбогеморрагического синдрома; применяют ингибиторы протеаз, оксигенотерапию, экстракорпоральные методы детоксикации, вводят криоплазму. При развитии гепатита Е у беременных искусственное прерывание беременности не рекомендуется. В родах следует стремиться к их укорочению и обезболиванию. Выписку из стационара производят после нормализации клинических и биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением через 1, 3 месяца после выписки.

Реконвалесценты ГЕ должны находиться на диспансерном учете в течение 1-3 месяцев в зависимости от их состояния, динамики результатов биохимических показателей крови. При отсутствии клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учета. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, назначение гепатотоксических препаратов в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания. Реконвалесцентам со стойко умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: Фосфоглива по 2 капсулы 3 раза в сутки, Силимара по 1 капсуле 3 раза в день, препаратов урсодезоксихолиевой кислоты по 15 мг/кг в сутки. Прогноз при гепатите Е благоприятный.

Профилактика . Основными мероприятиями при гепатите Е являются санитарно-гигиенические и ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя. В целях профилактики гепатита Е большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, которая направлена на разъяснение опасности использования воды из открытых водоемов (каналов, рек) для питья, мытья овощей, фруктов. Лицам, выезжающим в эндемичные страны, рекомендуется не употреблять воду из случайных источников, не есть продукты, не прошедшие термическую обработку и т. д. Необходимо соблюдение ветеринарно-санитарных мероприятий: проведение профилактической дезинфекции на свиноводческих фермах перед переводом молодняка в помещения для постоянного пребывания, соблюдения поточности технологического процесса на предприятиях мясоперерабатывающей промышленности, особенно в убойных цехах и цехах первичной обработки туш. Вакцина проходит клинические испытания.

Литература

1. Балаян М. С. Вирусный гепатит Е // Росс. журн. гастроэнтерологии., гепатол., колопроктол. 1995, т. 5, № 2, с. 32-37.
2. Балаян М. С. Вирус гепатита Е у животных // Мир вирусных гепатитов. 2000, № 1, с. 3-4.
3. Характеристика гепатита Е-инфекции на территории с умеренным климатом // Медицинский альманах. 2010, № 2, с. 236-239.
4. Быстрова Т. Н., Полянина А. В., Княгина О. Н. Качественные и количественные параметры эпидемического процесса гепатит Е-инфекции на территории Среднеевропейского региона России // Мир вирусных гепатитов. 2010, № 1, с. 9-13.
5. Ибрагим Ель-Морси. Распространение гепатита Е среди населения эндемичных и неэндемичных регионов мира: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.;, 2004. 19 с.
6. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.
7. Лекции по инфекционным болезням. Под ред. академика РАМН Н. Д. Ющука, член-корр. РАЕН Ю. Я. Венгерова. 3-е изд. М.: Медицина, 2007. 1032 с.
8. Михайлов М. И., Шахгильдян И. В., Онищенко Г. Г. Энтеральные вирусные гепатиты. М., 2007. 349 с.
9. Михайлов М. И., Замятина Н. А., Полещук В. Ф. Вирусный гепатит Е. Проблемы изучения // Вопр. вирусол. 2005, № 3, с. 20-22.
10. Рахимов С. Г. Эпидемиологические особенности гепатитов А и Е в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса. Автореф. дисс. … к. м. н. Н. Новгород, 2005. 24 с.
11. Солонин С. А., Кюрегян К. К. и др. Циркуляция вируса гепатита Е в свиноводческом хозяйстве // Мир вирусных гепатитов. 2009, № 1, с. 26-30.
12. Справка к докладу профессора М. И. Михайлова, к. м. н. Е. Ю. Малинниковой и к. б. н. К. К. Кюрегяна «Автохтонный гепатит Е» на заседании Бюро Отделения профилактической медицины 2 ноября 2010 г.
13. Хоронжевская-Муляр И. С., Шевченко Г. Н., Мартынюк Г. А. и др. Распространенность вирусного гепатита Е среди работников свиноферм на неэндемичной территории Ровенской области Северо-Западной части Украины / Матер. конф. «Эпидемиол., диагн. и профил. вирусных гепатитов». СПб, 2006. С. 116.
14. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Федеральное бюджетное учреждение науки «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И. Н. Блохиной». Гепатит Е — инфекция: эпидемиология, диагностика, профилактика. Методические рекомендации. 2011. С. 25.
15. Emerson S. U., Arankalle V. A., Purcell R. H. Thermal stability of hepatitis E virus // J. Infect. Dis. 2005, sep. 1, 192 (5): p. 930-933.

Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
C. Л. Максимов, доктор медицинских наук
Н. Х. Сафиуллина, кандидат медицинских наук
А. В. Сундуков,
Г. М. Кожевникова, доктор медицинских наук, профессор
Р. Ф. Максимова
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, Москва

Вирусные гепатиты — заболевания, вызванные вирусами гепатита А и Е, которые проявляются в поражении печени и общей интоксикации организма. Вирусы гепатитов А и Е не воздействуют на печень самостоятельно, а воспаление печени происходит от того, что защитные клетки крови начинают реагировать на изменения печеночной ткани, вызванной вирусами А и Е.

Следует заметить, что гепатит А относится к числу наиболее распространенных в мире кишечных инфекций . Многие переносят это заболевание в детстве и приобретают пожизненный иммунитет.

Вирусный гепатит Е, выделенный из группы гепатитов «ни А, ни В» с помощью маркерной диагностики, приводит к поражению печени и сопровождается острым течением и особенно тяжелым течением у беременных. При тяжелой форме гепатита Е наблюдается поражение не только печени, но и почек. Хронических форм вирусного гепатита Е, как и его носителей не выявлено.

Причины гепатитов

Возбудитель — вирус гепатита А, относящийся к семейству пикорнавирусов, устойчивый в окружающей среде, однако который можно инактивировать в течении 5-минутного кипячения.

Вирусный гепатит Е особенно опасен во втором и третьем триместрах беременности, т.к. он приводит к летальному исходу в 40% случаях. При заболевании беременной вирусом гепатита Е, желтушный период короток, он переходит в острую печеночно-почечную недостаточность, в результате которой больные могут впасть в кому, а плод замирает. и у больных гепатитом Е обычно сопровождаются большой и очень высокой частотой гибели новорожденных.

Особенно опасными клиническими формами гепатита А и Е являются холестатическая и фульминантная формы . При первой, из-за застоя желчи в организме, ярко выражена желтушность кожи, слизистых оболочек, наблюдается сильное увеличение печени и . При фульминантной (молниеносной) форме вирусного гепатита А, чаще встречающаяся у , некроз печени и острая печеночная , которые могут развиться в течение нескольких суток, приводят к почечной коме. Наблюдается носовое кровотечение, рвота, сильные отеки ног. Все это приводит к летальному исходу.

Диагностика

Все формы вирусного гепатита успешно диагностируются и излечиваются при раннем лечении .

Диагностика основывается на проявлениях симптомов заболевания, учитываются возможности возникновения болезни из-за контакта с больным гепатитом А (выезд пациента в сроки, соответствующие инкубационному периоду заболевания, в страны Азии, Африки), а для подтверждения диагноза вирусного гепатита проводят лабораторные анализы, а именно — для обнаружения лейкопении, повышения уровня билирубина, а также дифференциальную диагностику вирусных гепатитов (определение специфических антител к вирусу) — полимеразную цепную реакцию (ПЦР). В качестве дополнительных методов диагностики применяют биопсию, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию печени. Окончательно вид гепатита устанавливается на основании обнаружения соответствующих иммунологических маркеров. При исследовании мочи обнаруживается уробилин и . Наиболее достоверное подтверждение диагноза гепатита А достигается с помощью иммуно-химических методов (РИА, ИФА)

Диагностика гепатита Е осложнена тем, что его клиническое течение очень похоже на течение других вирусных гепатитов, и при подозрениях этого заболевания у беременных проводится маркерная диагностика (выявления антивирусного иммуноглобулина М и G), а также определение рибонуклеиновой кислоты вируса в крови пациента методом ПЦР.

Лечение гепатита А и Е

Лечение больных вирусным гепатитом А или Е проводится в амбулаторных условиях, госпитализации подлежат больные с тяжелым лечением болезни, если есть тяжелые сопутствующие заболевания (в инфекционный стационар). Больным назначается постельный режим (10-15 дней) и полноценное питание. Назначается диета №5 , состоящая из легкоусвояемых продуктов, с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров. Согласно этой диете, пищу нужно принимать 5-6 раз в день, желательно в теплом вареном, тушеном или запеченном виде. Из рациона исключаются трудноусвояемые сорта мяса (свинина), рыбы (осетрина, сом), жареная еда, супы на мясных, рыбных бульонах, консервы, острые закуски, пряности, кофе, шоколад, грибы, редис, маринованные овощи, перец, копчености, алкоголь. Предпочтение отдается растительной и молочной пище, нежирным сортам рыбы, говядине, птице, овощам, овсянке, гречке, творогу, чаю, отвару шиповника, некислым сокам и компотам и с добавлением витаминов групп В, аскорбиновой кислоты, 5%-го раствора глюкозы.

Таким образом, современное лечение гепатита А и Е направлено на выведение из организма вредных веществ, образующихся при повреждении печени, а с вирусом справляется иммунная система больного. Для снижения концентрации токсинов и для восстановления клеток печени, вводят дезитоксикационные растворы, полиионные растворы, , витамины, глюкозу и специальные препараты — гепатопротекторы , защищающие клетки печени, приписывают пить много жидкости (до 3-х л. в сутки). Для вывода токсинов их кишечника принимают энтерсорбенты — Ваулен , . Для улучшения пищеварительной функции желудка могут назначаться ферментные препараты ( , , ликреаза , зимоплекс ), которые принимаются одновременно с пищей.

Обычно не назначаются. Препараты для снижения температуры также не рекомендуются, т.к. это будет мешать иимунологической резистентности организма и скорейшему выздоровлению. Можно использовать холодные компрессы на лоб, клизмы с 2% раствором натрия гидрокарбоната комнатной температуры. Также в период выздоровления назначаются желченгонные препараты .

Обычно гепатит А почти всегда заканчивается выздоровлением, особенно если человек обладает хорошим здоровьем и соблюдал постельный режим во время болезни, а гепатит Е может вызывать гемолиз — разрушение эритроцитов, что приводит к поражению почек и печеночной недостаточности, а в 5% случаев может возникнуть цирроз печени. Важную роль в исходе у больных гепатитом Е у беременных играет акушерская тактика, направленная на предупреждение преждевременных родов и выкидышей.

После выздоровления, переболевший вирусным гепатитом А, подлежит диспансерному наблюдению в течение 4-6 месяцев при наличии остаточных явлений.

Доктора

Лекарства

Профилактика гепатита А и Е

К основным мерам профилактики заражения вирусными гепатитами А и Е, как и другим кишечным инфекциям, относятся обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и выполнение санитарных правил при заготовке, хранении, приготовлении и реализации продуктов питания. Важным является поддержание надлежащего противоэпидемиологического режима в детских и взрослых учебных и рабочих коллективах. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение, а в очагах заболеваемости проведение дезинфекции хлорсодержащими препаратами. За людьми, подвергшимся риску заражения, медицинское наблюдение составляет 35 дней.

Эффективной является иммуноглобулинопрофилактика , проявляющаяся в проведении прививок детям в детских садах, в домах ребенка и школьникам. Введение иммуноглобулина обеспечивает кратковременную защиту от заболевания (на 3-4 месяца), а вакцины предотвращающие заражение и блокирующие вирус гепатита А, способствуют сохранению иммунитета до 10 лет, дорогостоящие. Детям 1-6 лет иммуноглобулин вводится одновременно 0,75 мл, в возрасте 7-10 лет — 1,5 мл., а детям старше 10 лет и взрослым вводится 3 мл иммуноглобулина. Вакцины, защищающие от гепатита А, состоят из убитых вирусов гепатита А и обладают высокой иммуногенностью. Это Хаврикс 1440, Аваксим, ГЕП-А-ин-ВАК. Вакцинация проводится в два захода с интервалом от 6 месяцев, в том числе детям с 2-х лет. Вакцинацию советуют делать тем, кто не переболел гепатитом А, и тем, кто имеет высокий шанс заразиться, а именно: военные и лица, выезжающие в страны, где существуют проблемы с водой, работники служб водоснабжения и канализации, работники сферы торговли, питания, персонал детских учебных заведений, медики, а также те, кто имеет хронические заболевания печени.

Особое значение уделяют обеззараживанию питьевой воды в очагах заболевания гепатитом Е.

Основная же профилактика гепатита А и Е сводится к соблюдению принципов общей гигиены — мытья рук перед едой и после посещения уборной, мытья овощей и фруктов, употребления в пищу хорошо обработанного мяса и всех морепродуктов, а также кипяченой воды.

Диета, питание при вирусном гепатите А и Е

Список источников

• Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение - Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., 2014 г., М.
• Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Проблемы современного лечения вирусных гепатитов. // Лечащий врач. - 2007. - №9
• Попова Ю.С., Гепатит: самые эффективные методы лечения. – СПб.: – Крылов, 2009. – 126 с.

К инфекционному поражению печени относят такое заболевание, как гепатит E. Инфицирование происходит фекально-оральным путем и отличается острой формой течения. Особую опасность гепатит этой группы представляет для женщин в положении. Продолжительность инкубационного периода - от нескольких недель до 2-х месяцев. Симптоматика заболевания схожа с гепатитом А. Выявить гепатит можно с помощью дифференциальной диагностики, инструментальных и лабораторных исследований. При лечении заболевания группы Е проводят дезинтоксикацию организма и назначают особое питание.

Общая информация

Вирусный гепатит E по признакам и течению болезни наиболее схож с гепатитом А. Первое заболевание выделяется более острым течением и быстро вызывает осложнения. Для гепатита Е свойственно поражать не только печень, но и почки. При несвоевременном выявлении и лечении, заболевание грозит летальным исходом для беременных женщин. Это связано с тем, что болезнь вызывает острую энцефалопатию, которая в половине случаев заканчивается гибелью плода и женщины. Диагностические процедуры гепатита Е нередко провоцируют самопроизвольный выкидыш или гибель плода.

Как передается?

Возбудителем гепатита этого вида является вирус рода Calicivirus, который менее устойчив к влиянию внешней среды. Возбудители этой группы способны прожить длительное время в организме, если созданы комфортные тепловые условия (около 20-ти градусов). Нередко микроорганизмы вируса обитают у больных и людей, которые имеют инфекционное заболевание. Инкубационный период гепатита Е длится от 14-ти дней до нескольких месяцев.

Пути передачи инфекции происходят алиментарным путем, в большинстве случаев через воду. Порой инфекция передается человеку через немытую посуду или бытовые предметы. Нередко вирусная инфекция проникает через ротовую полость, посредством употребления моллюсков в сыром виде. Эпидемия гепатита Е замечена в тех регионах, где проблемы с очисткой воды и люди часто употребляют загрязненную жидкость.

Медиками замечены случаи инфицирования через кровь, когда от больного донора с бессимптомным гепатитом Е делалось переливание. В большинстве случаев заболевание встречается у мужчин и людей в возрасте от 15-ти до 45-ти лет. Осторожными нужно быть беременным на сроке в 30 недель, поскольку в этот период вероятность инфицирования значительно возрастает.

Особенности течения

По своей мере протекания патология напоминает гепатит А. После употребления человеком зараженной воды и пищи, через некоторый период возникает поражение клеток печеночной паренхимы. Это приводит к нарушенной работе печени и интоксикации организма. Заболевание отмечается от всех гепатитов сложностью и остротой течения. Присутствует множество симптомов, которые нередко приводят к летальному исходу.

Основные симптомы

Вирус гепатита E может длительное время не проявляться и развиваться в скрытой форме. Период инкубации продолжается в среднем один месяц. Постепенно человека начинают беспокоить различные незначительные симптомы, которым больной не придает особого значения. Первым признаком отклонения является болезненность правого подреберья. Наблюдаются такие симптомы:

• общая слабость и быстрая утомляемость;
• потеря аппетита;
• ломота в суставах;
• высокая температура тела;
• потемнение урины;
• обесцвечивание каловых масс.

Уже через неделю у больного происходит пожелтение склер глаз, кожи и слизистых оболочек ротовой полости.

В отличие от гепатита А заболевание группы Е проявляется нарастанием симптоматики после желтушности. По мере прогрессирования к основным симптомам прибавляется зуд кожных покровов из-за повышенной концентрации желчных кислот в крови. Со временем печень увеличивается и нарушается ее функция. Часто через несколько недель после проявления симптоматики, возникает регрессия болезни, которая продолжается до 2-х месяцев. А порой патология активно прогрессирует и вызывает ряд осложнений. Часто у пациентов развивается гемолитический синдром и острая недостаточность печени. При геморрагии происходят кровотечения в желудке, кишечнике или матке. Часто гепатит такого вида становится причиной цирроза печени.

Диагностика гепатита Е

При диагностических процедурах важно выявить антигены вирусного заболевания посредством ПЦР-реакции. В процессе диагностики выявляются IgM и IgG к антигенам патологии. Чтобы выяснить? не нарушена ли функция печени, следует пройти инструментальные и лабораторные исследования:

• ультразвуковое обследование печени;
• коагулограмму, определяющая свертываемость крови;
• печеночные пробы;
• магнитно-резонансную томографию;
• сдачу крови на вирусные маркеры гепатита.

Нередко применяют дифференциальные методы диагностики, при которых учитывается анамнез региона проживания больного. Для беременных женщин применяют исследование с маркерами вирусного заболевания. Это связано с тем, что при беременности гепатит Е часто проявляется и крайне опасен. При несвоевременной диагностике и отсутствии терапии грозит летальный исход.

Комплекс лечения

Чтобы устранить вирус гепатита E, следует пройти специальное лечение, которое заключается в особой диете и приеме медикаментов. Все лечение проходит в условиях стационара под контролем врача. Для устранения симптоматики, назначаются препараты различного спектра действия. Они направлены на предотвращение развития недостаточности печени или почек.

Медикаментозное лечение

В большинстве случаев при заболевании показаны дезинтоксикационные препараты, которые вводят вовнутрь вены. Врачи назначают «Гемодез» внутривенно и раствор глюкозы. Медикаментозная терапия включает изотонический раствор хлористого натрия и средства, содержащие калий и магний. В качестве профилактических мероприятий и устранения геморрагического синдрома показан прием «Трентала» и «Дицинона».

Вирусный гепатит Е является инфекционным заболеванием печени вирусной природы, характеризующимся цикличным течением, и представляющим особую опасность беременным женщинам. В самостоятельное заболевание выделен в конце ХХ ст., до этого гепатит Е относился к группе гепатитов «ни А, ни В».

Эпидемиология

Источником инфицирования являются больные гепатитом Е и носители вируса. Предполагают, что заразный период такой же, как при гепатите А, но вопрос не изучен до конца.

Вирус проникает в кровяное русло через 2 нед. после заражения и обнаруживается в крови на протяжении 2 недель. С калом выделение вируса начинается за неделю до появления признаков болезни и продолжается в течение первой недели заболевания. В ранние сроки среднетяжелых и легких форм вирус в кале обнаруживается у 15% пациентов, а при тяжелой форме – в 50%.

Вирус избирательно поражает клетки печени, что приводит к нарушению многочисленных ее функций и интоксикации.

Основным механизмом заражения является фекально-оральный, хотя возможно инфицирование через кровь. Чаще всего инфекция передается водным путем. Но может передаваться также контактно-бытовым путем, хотя и реже. Зарегистрированы также случаи заражения при употреблении моллюсков в сыром виде.

Преобладает водный путь передачи, что подтверждают такие факты:

• низкая заболеваемость в очагах;
• повышение заболеваемости в сезон дождей;
• эпидемическая заболеваемость при повышенном уровне грунтовых вод.

Болеют чаще мужчины, лица с 15 до 45 лет. У женщин восприимчивость к вирусу повышается в 3-ем триместре беременности. Относительно редкая заболеваемость гепатитом Е среди детей, возможно, связана с преобладанием в детском возрасте стертых форм, которые не диагностируются и не учитываются.

После перенесенной инфекции отмечается напряженный иммунитет, хотя в редких случаях зарегистрированы случаи повторного заболевания.

Вирусный гепатит Е распространен преимущественно в странах тропических широт, в Средней Азии. Территориями риска являются регионы с низким качеством воды, при ее дефиците. Во всем мире гепатитом Е ежегодно заболевают в среднем 1 млн человек. В азиатских странах гепатит Е составляет свыше 50% из числа всех острых гепатитов. Регистрируются как крупные вспышки, так и спорадические случаи заболеваний.

При водном пути инфицирования заболеваемость гепатитом Е имеет отличительные черты:

• взрывообразный характер вспышки;
• преобладание среди заболевших лиц в возрасте 15-19 лет;
• низкая заболеваемость в семейных очагах;
• выраженная территориальная неравномерность распространенности заболевания;
• повышенная заболеваемость в летне-осеннее время.

Симптомы

Длительность инкубационного периода варьирует от 2 недель до 2 месяцев, в среднем составляет примерно 40 дней. Проявления болезни возникают постепенно. Клинические признаки гепатита Е напоминают симптомы Гепатита А.

Цикличность течения болезни заключается в последовательном развитии периодов болезни:

• преджелтушный период в течение 1-9 дней;
• желтушный период длительностью 1- 3 нед.;
• период выздоровления длится до 2 мес.

Симптомы начального или преджелтушного периода:

• недомогание, слабость;
• отсутствие (или значительное снижение) аппетита;
• тошнота;
• головокружения;
• рвота;
• боли в верхних отделах живота или в подреберье справа.

Температура обычно нормальная или незначительно повышенная. В редких случаях лихорадка достигает 38 0 С. Боли в суставах и высыпания не характерны. Диагностика в этот период затруднена, такие проявления могут быть и при других заболеваниях.

В желтушный период появляются признаки нарушения функций печени: желтушное окрашивание вначале склер глаз и слизистых в полости рта, а затем и кожных покровов. Может отмечаться кожный зуд (за счет повышенного содержания в крови желчных кислот).

Появляется темный цвет мочи, а кал становится обесцвеченным, серым. При осмотре живота выявляется увеличение печени. При лабораторном исследовании крови отмечаются изменения (повышенный уровень билирубина и повышенная активность трансаминаз).

В отличие от гепатита А, при котором с появлением желтушности другие симптомы угасают, при гепатите Е проявления интоксикации не исчезают. Слабость и тошнота, отсутствие аппетита и боли в области печени сохраняются.

В периоде выздоровления симптомы болезни постепенно регрессируют и через 1-2 мес. наступает выздоровление с полной нормализацией лабораторных показателей. Иногда болезнь имеет затяжное течение.

Вирусный гепатит Е чаще протекает в среднетяжелой и легкой формах с последующим выздоровлением. Но у части взрослых больных инфекция может протекать в тяжелой или фульминантной формах. Осложнением их является острая печеночная энцефалопатия с возможным летальным исходом. В 5% случаев гепатит Е приводит к циррозу печени.

При тяжелой форме гепатита Е развивается геморрагический синдром в результате нарушения свертывания крови: возникают массивные кровотечения (кишечное, желудочное, маточное). В моче появляется гемоглобин, развивается почечная недостаточность.

Снижение факторов свертывания и уменьшение активности трансаминаз, обнаружение гемоглобина в моче свидетельствуют о тяжелом течении болезни и угрозе развития печеночной энцефалопатии. Появление этих лабораторных предвестников тяжелого осложнения на 1-2 сутки раньше самого осложнения позволяет предпринять лечебные меры. Значительно ухудшается прогноз при сочетании гепатита Е и гепатита В. Смертность в этом случае достигает 80%.

Гепатит Е при беременности

Гепатит Е при беременности (особенно в 3-м триместре) отличается крайне тяжелым течением, поражением не только печени, а и почек. Почти в 100% случаев беременность заканчивается выкидышем или гибелью плода.

Перед выкидышем или родами (или сразу же после них) наступает резкое ухудшение состояния беременной. В родах возникает массивное кровотечение. Часто развивается почечно-печеночная недостаточность. Другим тяжелым осложнением является печеночная энцефалопатия с быстрым развитием печеночной комы и смертельным исходом в 40% случаев.

Гепатит Е у беременных представляет смертельную опасность. Если общая летальность при вспышках гепатита Е равна 1-5%, то при беременности она достигает 10-20%.

Диагностика

Маркерами гепатита Е являются:

• антигены вируса Е, обнаруженные при помощи ПЦР;
• антитела (иммуноглобулины класса М и класса G) к вирусу Е.

Другие исследования – лабораторные (биохимический анализ крови, коагулограмма, клинический анализ крови и мочи) и инструментальные (УЗИ, МРТ) – назначают с целью оценки структурных изменений и функций печени.

Лечение

Лечение при вирусном гепатите Е проводится в условиях инфекционного отделения, а при тяжелой форме – в отделении реанимации. На острый период назначают постельный режим, психологический покой.

Лечение включает диетпитание, медикаментозную симптоматическую терапию, направленную на предупреждение развития осложнений.

В остром периоде питание соответствует диете №5А, принимать пищу следует принимать дробными порциями до 5 р. в день.

Из рациона необходимо исключить:

• острую пищу и приправы, соусы и подливы;
• жареные блюда,
• жирные продукты;
• копченья;
• яйца;
• холодные блюда и напитки;
• мясной. рыбный, грибной бульоны;
• кофе, шоколад, какао, газированные напитки, алкоголь.

Разрешено употреблять вегетарианские супы, овсяную и гречневую кашу, творог, нежирную рыбу и мясо курицы, кролика, индюшки. В остром периоде лучше готовить отварную пищу, на пару, протирать перед употреблением.

Дезинтоксикационная терапия проводится при легких формах оральным способом (за сутки больной должен выпить не менее 3 л жидкости, включая 5% р-р глюкозы).

При среднетяжелых и тяжелых формах проводятся внутривенные инфузии растворов (физиологического р-ра хлорида натрия, 5-10% р-ры глюкозы и др.), назначаются препараты калия, магния, ингибиторы протеаз (Контрикал, Трасилол). Для предупреждения кровотечения применяются свежезамороженная плазма, Диицинон, тромбоцитарная масса. В тяжелых случаях применяются кортикостероидные препараты.

Тактика ведения беременности решается индивидуально для каждой женщины. В случае начала аборта (или родов) нужно обеспечить полноценное обезболивание каждого этапа и стремиться по возможности сократить период родов. Нередко принимается решение о срочном прерывании беременности. После родов следует проводить профилактику кровотечения.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Основой профилактических мер является соблюдение гигиенических норм и правил, обеспечение употребления качественно очищенной или кипяченой воды. Особенно тщательно нужно относиться к профилактическим мерам беременным женщинам и при посещении стран с высокой заболеваемостью гепатитом Е.

Вирусный гепатит Е – антропонозная инфекция с фекально-оральным путем инфицирования и склонностью к эпидемическим водным вспышкам. Поражение печени и проявления напоминают гепатит А, но отличаются большим числом тяжелых форм. Особенно (даже смертельно) он опасен для беременных.